همولیز، هایپربیلیروبینمی، و یرقان
این بخش خواننده را با اختلالات بیلیروبین در نوزادان آشنا میکند: تولید، انتقال، و پاکسازی بیلیروبین در نوزاد، شرایطی که در آن بیلیروبین تجمع مییابد، و پیامدهای تجمع شدید. تقریباً هر نوزادی در هفته اول تولد درجاتی از یرقان قابل مشاهده را نشان میدهد، با این حال، تنها اقلیتی از آنها به سطوح بیلیروبین به اندازهای بالا میرسند که مغز در حال رشد را تهدید کند. موضوعات گردآوری شده در اینجا طیفی از یرقان فیزیولوژیک خوشخیم تا بیماری همولیتیک، نوروتوکسیسیته بیلیروبین، و مداخلات مورد استفاده برای کاهش بیلیروبین را در بر میگیرد.
Definition
هایپربیلیروبینمی نوزادی به معنای افزایش بیلیروبین سرم یا پلاسما در دوره نوزادی است که عمدتاً از کسر غیرکونژوگه (غیرمستقیم) ناشی میشود و از ترکیب افزایش تولید بیلیروبین از گردش سلولهای قرمز و ظرفیت محدود کونژوگاسیون و دفع کبد نابالغ نوزاد به وجود میآید.
Scope
این حوزه هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه نوزادی و علل اصلی آن (فیزیولوژیک، مرتبط با شیردهی، و همولیتیک)، بیماری همولیتیک ایمنی ناشی از ناسازگاری ABO و Rh، نقطه پایانی نوروتوکسیک کرنایکتروس و اختلال عصبی ناشی از بیلیروبین، و دو روش اصلی کاهش بیلیروبین، یعنی فتوتراپی و تعویض خون را پوشش میدهد. این موارد به عنوان موضوعات مرجع برای درک فیزیولوژی بیلیروبین نوزادی و پایه شواهد مطرح میشوند؛ این یک راهنمای دوزبندی یا درمان نیست.
Sub-topics
Core questions
- چرا نوزاد در روزهای اول زندگی مستعد هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه است؟
- چگونه یرقان فیزیولوژیک از هایپربیلیروبینمی پاتولوژیک که نیاز به ارزیابی دارد، متمایز میشود؟
- همولیز و ناسازگاری ABO/Rh چه نقشی در افزایش بیلیروبین ایفا میکنند؟
- بیلیروبین غیرکونژوگه چگونه به مغز آسیب میرساند و چه چیزی کرنایکتروس را تعریف میکند؟
- فتوتراپی و تعویض خون بر اساس چه اصولی بیلیروبین را کاهش میدهند؟
Key concepts
- بیلیروبین غیرکونژوگه (غیرمستقیم) در مقابل بیلیروبین کونژوگه (مستقیم)
- تولید بیلیروبین از کاتابولیسم هم
- جذب کبدی، گلوکورونیداسیون، و دفع صفراوی
- گردش رودهای-کبدی بیلیروبین
- یرقان فیزیولوژیک در مقابل یرقان پاتولوژیک
- همولیز به عنوان تسریعکننده تولید بیلیروبین
- بیلیروبین ساعتی و ارزیابی خطر
- نوروتوکسیسیته بیلیروبین و سد خونی-مغزی
Mechanisms
بیلیروبین محصول نهایی کاتابولیسم هم است: گلبولهای قرمز پیر و همولیز شده هم را آزاد میکنند که هم اکسیژناز آن را به بیلیوردین و سپس به بیلیروبین غیرکونژوگه تبدیل میکند. این رنگدانه لیپوفیلیک و متصل به آلبومین توسط هپاتوسیتها جذب شده، توسط UDP-گلوکورونوزیلترانسفراز (UGT1A1) با اسید گلوکورونیک کونژوگه شده و در صفرا دفع میشود. نوزادان بیلیروبین را تقریباً با دو برابر سرعت بزرگسالان (نسبت به وزن) تولید میکنند، در حالی که ظرفیت کونژوگاسیون کبدی و فلور روده آنها هنوز نابالغ است، و دکونژوگاسیون در روده بیلیروبین را از طریق شانت رودهای-کبدی به گردش خون بازمیگرداند. هنگامی که تولید توسط همولیز بیشتر تسریع میشود یا پاکسازی مختل میگردد، بیلیروبین غیرکونژوگه افزایش مییابد؛ کسر آزاد و محلول در چربی میتواند از سد خونی-مغزی عبور کرده و در عقدههای قاعدهای و هستههای ساقه مغز رسوب کند که اساس نوروتوکسیسیته بیلیروبین است.
Clinical relevance
یرقان نوزادی یکی از شایعترین دلایل ارزیابی و بستری مجدد نوزادان است، و درک فیزیولوژی بیلیروبین زیربنای نحوه تفسیر اندازهگیریهای بیلیروبین توسط پزشکان و شناسایی نوزادان در معرض خطر آسیب است. این بخش مکانیسمها، شرایط، و شواهد را در قالب مراجع برای حمایت از یادگیری و ارزیابی ادبیات توصیف میکند؛ این جایگزینی برای ارزیابی بالینی فردی و مبتنی بر آستانه که در دستورالعملهای فعلی توضیح داده شده است، نیست.
Epidemiology
یرقان قابل مشاهده در اکثر نوزادان ترم سالم و بیشتر نوزادان نارس در طول هفته اول زندگی رخ میدهد. هایپربیلیروبینمی شدید که نیاز به درمان دارد بسیار کمتر شایع است، و کرنایکتروس آشکار در مناطقی که غربالگری بیلیروبین و فتوتراپی در دسترس هستند نادر است، اما همچنان به عنوان یک علت قابل پیشگیری از ناتوانی در سراسر جهان باقی مانده است و به طور نامتناسبی بر مناطقی با دسترسی محدود به غربالگری، فتوتراپی، و مدیریت بیماری همولیتیک تأثیر میگذارد.
Evidence & guidelines
مدیریت هایپربیلیروبینمی نوزادی در نوزادان ۳۵ هفته یا بیشتر بارداری توسط دستورالعملهای بالینی آکادمی اطفال آمریکا، که در ابتدا در سال ۲۰۰۴ منتشر شد و در سال ۲۰۲۲ به طور قابل توجهی بازنگری گردید، مورد بررسی قرار میگیرد و ارزیابی خطر و آستانههای درمان را تعریف میکند. سنتزهای روایی توسط دنری و همکاران و توسط واچکو و تیریبلی فیزیولوژی و نوروتوکسیسیته زمینهای را خلاصه میکنند. این منابع آستانههای مبتنی بر سن بارداری و خطر را به جای آستانههای ثابت تعیین میکنند؛ آستانههای عددی خاص متعلق به خود دستورالعملها هستند و در اینجا بازتولید نشدهاند.
History
یرقان نوزادی از دوران باستان توصیف شده است، اما درک مدرن آن در طول قرن بیستم توسعه یافت: شناسایی شیمی بیلیروبین، تشخیص بیماری همولیتیک Rh و پیشگیری از آن با ایمونوگلوبولین آنتی-D، کشف تصادفی در دهه ۱۹۵۰ که نور خورشید و سپس نور آبی مصنوعی بیلیروبین را کاهش میدهد، و توسعه تعویض خون برای موارد شدید. تغییر اواخر قرن بیستم و اوایل قرن بیست و یکم به سمت ارزیابی سیستماتیک خطر قبل از ترخیص و آستانههای مبتنی بر دستورالعمل، منعکس کننده تلاشها برای پیشگیری از کرنایکتروس است.
Debates
- بیلیروبین در نوزادان سالم دیگر تا چه حد باید به شدت درمان شود؟
- از آنجا که نوروتوکسیسیته شدید نادر است در حالی که یرقان شایع است، دستورالعملها بین خطر مطلق کوچک آسیب و هزینهها و معایب احتمالی درمان بیش از حد تعادل برقرار میکنند، و آستانههای درمانی مناسب در بازنگریهای متوالی دستورالعملها اصلاح شدهاند.
Key figures
- Maureen Andrew
- M. Jeffrey Maisels
- Vinod K. Bhutani
- Jon F. Watchko
- Phyllis A. Dennery
- Thomas B. Newman
Related topics
Seminal works
- dennery-2001
- aap-2004
- kemper-2022
- watchko-2013
Frequently asked questions
- چرا نوزادان تا این حد مستعد یرقان هستند؟
- نوزادان به دلیل گردش بالای گلبولهای قرمز، بیلیروبین را سریعتر از بزرگسالان تولید میکنند، در حالی که آنزیم کونژوگهکننده بیلیروبین کبد و نحوه دفع بیلیروبین در روده آنها هنوز نابالغ است، بنابراین بیلیروبین غیرکونژوگه تمایل به تجمع در روزهای اول زندگی دارد.
- آیا یرقان نوزادی خطرناک است؟
- اکثر موارد یرقان نوزادی خفیف است و بدون آسیب برطرف میشود، اما بیلیروبین غیرکونژوگه بسیار بالا میتواند به مغز نفوذ کرده و آسیب دائمی (کرنایکتروس) ایجاد کند، به همین دلیل سطوح بیلیروبین پایش و در صورت رسیدن به آستانههای تعریف شده، درمان میشوند.