هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه
هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه (غیرمستقیم) شکل غالب زردی نوزادی است که نشاندهنده تجمع بیلیروبین لیپوفیلیک و متصل به آلبومین است که هنوز توسط کبد کونژوگه نشده است. این وضعیت از زردی فیزیولوژیک خوشخیم که در اکثر نوزادان دیده میشود، تا افزایشهای پاتولوژیک که به دلیل خطر نوروتوکسیسیته بیلیروبین نیاز به ارزیابی و درمان دارند، متغیر است.
Definition
هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه به معنای افزایش کسر بیلیروبین غیرمستقیم (غیرکونژوگه) در خون است؛ در نوزاد، این وضعیت ناشی از افزایش تولید بیلیروبین همراه با ظرفیت محدود کونژوگاسیون کبدی و افزایش گردش رودهای-کبدی است که از ویژگیهای اوایل زندگی است.
Scope
این مدخل به تولید و مدیریت بیلیروبین غیرکونژوگه در نوزاد، تمایز بین زردی فیزیولوژیک و پاتولوژیک، زردی مرتبط با شیردهی و زردی شیر مادر، و نقش بیلیروبین ساعتی در ارزیابی خطر میپردازد. این موارد به عنوان مفاهیم مرجع مورد بررسی قرار میگیرند؛ آستانههای درمانی توسط دستورالعملهای بالینی تعیین میشوند و در اینجا به عنوان دستورالعمل بازتولید نمیشوند.
Core questions
- چه چیزی زردی فیزیولوژیک را از هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه پاتولوژیک متمایز میکند؟
- زردی شیردهی و زردی شیر مادر از نظر مکانیسم و زمانبندی چه تفاوتی دارند؟
- چرا کسر غیرکونژوگه، و نه کسر کونژوگه، در زردی نوزادی غالب است؟
- چگونه خطر هایپربیلیروبینمی قابل توجه بعدی قبل از ترخیص ارزیابی میشود؟
Key concepts
- بیلیروبین غیرکونژوگه (غیرمستقیم)
- زردی فیزیولوژیک
- زردی شیردهی (مصرف ناکافی)
- زردی شیر مادر
- گردش رودهای-کبدی
- کونژوگاسیون UGT1A1 و عدم بلوغ آن
- نوموگرام بیلیروبین ساعتی
- اتصال به آلبومین و کسر بیلیروبین غیرمتصل
Mechanisms
بیلیروبین غیرکونژوگه در نتیجه کاتابولیسم هم گلبولهای قرمز تولید میشود؛ در نوزادان، توده گلبولهای قرمز بالاتر و طول عمر کوتاهتر اریتروسیتها تولید را افزایش میدهد، در حالی که عدم بلوغ آنزیم UDP-گلوکورونوزیلترانسفراز (UGT1A1) کبدی، کونژوگاسیون و دفع را محدود میکند. بیلیروبین موجود در روده میتواند توسط بتا-گلوکورونیداز رودهای دکونژوگه شده و مجدداً جذب شود، که بار را از طریق گردش رودهای-کبدی افزایش میدهد، فرآیندی که در صورت کندی حرکت روده یا تغذیه نامناسب تشدید میشود. زردی فیزیولوژیک نشاندهنده تعادل این عوامل تکاملی است و معمولاً خودبهخود محدود میشود؛ زردی شیردهی نشاندهنده مصرف ناکافی شیر با افزایش بازیافت رودهای-کبدی است، در حالی که زردی شیر مادر یک افزایش دیرتر و طولانیتر است که به عوامل موجود در شیر بالغ نسبت داده میشود. گونه بالینی مرتبط، کسر کوچک، غیرمتصل و محلول در چربی است که به آلبومین متصل نیست و میتواند وارد مغز شود.
Clinical relevance
بیشتر هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه فیزیولوژیک است و بدون آسیب برطرف میشود، اما تمایز آن از افزایش پاتولوژیک برای ارزیابی نوزادان حیاتی است، زیرا هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه شدید پیشساز نوروتوکسیسیته بیلیروبین است. این مدخل فیزیولوژی زمینهای و مفاهیم ارزیابی خطر را برای مرجع توضیح میدهد؛ شناسایی نوزادانی که نیاز به ارزیابی یا درمان دارند، یک قضاوت بالینی است که توسط دستورالعملهای فعلی اداره میشود و در اینجا به عنوان توصیه ارائه نمیشود.
Epidemiology
درجهای از هایپربیلیروبینمی غیرکونژوگه و زردی قابل مشاهده در اکثریت قریب به اتفاق نوزادان در هفته اول رخ میدهد. هایپربیلیروبینمی قابل توجهی که نیاز به درمان دارد، بسیار کمتر شایع است؛ بیلیروبین ساعتی قبل از ترخیص، همانطور که توسط بوتانی و همکارانش توصیف شده است، نوزادان را به مناطق خطر برای افزایش قابل توجه بعدی طبقهبندی میکند و اطلاعاتی برای پیگیری ارائه میدهد.
Evidence & guidelines
دستورالعملهای آکادمی اطفال آمریکا (۲۰۰۴؛ بازبینی شده در ۲۰۲۲) به ارزیابی جهانی بیلیروبین قبل از ترخیص و مدیریت مبتنی بر خطر برای نوزادان ۳۵ هفته یا بیشتر بارداری میپردازد. نوموگرام ساعتی که توسط بوتانی و همکارانش استخراج شده است، مبنای تجربی برای طبقهبندی خطر را فراهم میکند. آستانههای عددی خاص برای فتوتراپی و تعویض خون به آن دستورالعملها تعلق دارد و به سن بارداری و عوامل خطر بستگی دارد؛ آنها در اینجا بازتولید نمیشوند.
History
شناخت اینکه زردی نوزادی معمولاً یک پیامد خوشخیم و خودبهخود محدود از فیزیولوژی تکاملی است، متمایز از افزایشهای خطرناک دیده شده در بیماری همولیتیک، در طول قرن بیستم دقیقتر شد. کارهای اواخر قرن بیستم در مورد ارزیابی خطر قبل از ترخیص، که با نوموگرام بیلیروبین ساعتی نمونهسازی شد، مراقبتهای نوزادی را به سمت غربالگری سیستماتیک برای شناسایی اقلیت نوزادان در معرض خطر هایپربیلیروبینمی شدید سوق داد.
Debates
- آیا غربالگری بیلیروبین باید جهانی باشد؟
- بیلیروبین ساعتی قبل از ترخیص، شناسایی نوزادان در معرض خطر هایپربیلیروبینمی شدید را بهبود میبخشد، اما تعادل منافع، هزینهها و درمان بیش از حد احتمالی ناشی از غربالگری جهانی مورد بحث قرار گرفته و توصیههای دستورالعملهای متوالی را شکل داده است.
Key figures
- M. Jeffrey Maisels
- Vinod K. Bhutani
- Thomas B. Newman
- Phyllis A. Dennery
Related topics
Seminal works
- dennery-2001
- bhutani-1999
- aap-2004
- kemper-2022
Frequently asked questions
- تفاوت بین زردی شیردهی و زردی شیر مادر چیست؟
- زردی شیردهی زودتر ظاهر میشود و با مصرف ناکافی شیر همراه با افزایش جذب مجدد بیلیروبین از روده مرتبط است، در حالی که زردی شیر مادر دیرتر ظاهر میشود و یک افزایش طولانیتر و معمولاً خوشخیم است که به عوامل موجود در شیر مادر بالغ نسبت داده میشود.
- چرا زردی نوزادی عمدتاً غیرکونژوگه است؟
- آنزیم کونژوگهکننده بیلیروبین کبد نوزاد هنوز نابالغ است در حالی که تولید بیلیروبین بالا است، بنابراین بیلیروبین غیرکونژوگه (غیرمستقیم) سریعتر از آنکه بتواند کونژوگه و دفع شود، تجمع مییابد.