فتوتراپی و تعویض خون
فتوتراپی و تعویض خون دو مداخله اصلی برای کاهش بیلیروبین در هایپربیلیروبینمی نوزادی هستند. فتوتراپی از نور مرئی برای تبدیل بیلیروبین به اشکال محلول در آب استفاده میکند که میتوانند بدون کونژوگاسیون دفع شوند؛ تعویض خون به صورت فیزیکی بیلیروبین و گلبولهای قرمز پوشیده شده با آنتیبادی را حذف میکند و برای هایپربیلیروبینمی شدید یا با افزایش سریع ذخیره میشود.
Definition
فتوتراپی کاربرد درمانی نور مرئی است، معمولاً در طیف آبی-سبز، برای تبدیل بیلیروبین غیرکونژوگه در پوست به فوتوپروداکتهای محلول در آب که میتوانند در صفرا و ادرار بدون کونژوگاسیون کبدی دفع شوند. تعویض خون روشی است که در آن خون نوزاد در مقادیر کم برداشته شده و با خون اهداکننده جایگزین میشود، که مستقیماً بیلیروبین، آنتیبادی و گلبولهای قرمز حساس شده را حذف میکند.
Scope
این مدخل به مبانی فیزیکی و فیزیولوژیکی فتوتراپی (ایزومریزاسیون نوری و تبدیل ساختاری بیلیروبین) و تعویض خون، ارتباط هر یک با شدت بیماری، و جایگاه آنها در مدیریت هایپربیلیروبینمی میپردازد. این مدخل نحوه عملکرد این روشها را به عنوان دانش مرجع توضیح میدهد؛ تنظیمات تابش، آستانههای درمانی، یا دستورالعملهای رویهای را ارائه نمیدهد.
Core questions
- چگونه نور بیلیروبین را بدون نیاز به کونژوگاسیون کبدی کاهش میدهد؟
- چه عواملی اثربخشی فتوتراپی را تعیین میکنند؟
- چه زمانی از تعویض خون به جای فتوتراپی تنها استفاده میشود؟
- تعویض خون چه کاری را انجام میدهد که فتوتراپی نمیتواند؟
Key concepts
- ایزومریزاسیون نوری بیلیروبین
- ایزومریزاسیون ساختاری (تشکیل لومیروبین)
- فوتواکسیداسیون
- طیف و تابش (دوز) نور
- سطح کل بدن در معرض نور
- تعویض خون
- تعویض دو برابر حجم
- فتوتراپی فشرده در مقابل فتوتراپی معمولی
Mechanisms
فتوتراپی با تاباندن نوری که توسط بیلیروبین در پوست جذب میشود، عمل میکند، که واکنشهای فتوشیمیایی را به حرکت درمیآورد: ایزومریزاسیون پیکربندی برگشتپذیر و ایزومریزاسیون ساختاری برگشتناپذیر به لومیروبین، به علاوه سهم کوچکتری از فوتواکسیداسیون. این فوتوپروداکتها نسبت به بیلیروبین بومی محلولتر در آب هستند و میتوانند در صفرا و ادرار بدون نیاز به کونژوگاسیون اولیه توسط کبد دفع شوند، و مرحله محدودکننده سرعت را که در نوزادان نابالغ است، دور میزنند. اثربخشی عمدتاً به طول موج (نور آبی-سبز که با اوج جذب بیلیروبین همپوشانی دارد مؤثرترین است)، تابش اعمال شده، و سطح بدن در معرض نور بستگی دارد. در مقابل، تعویض خون، بیلیروبین را به صورت مکانیکی از گردش خون همراه با آنتیبادی مادری و گلبولهای قرمز پوشیده شده با آنتیبادی حذف میکند، و بنابراین به ویژه در بیماری همولیتیک شدید مرتبط است؛ سریع عمل میکند اما تهاجمیتر است و برای شدیدترین یا مقاومترین هایپربیلیروبینمی ذخیره میشود.
Clinical relevance
درک اینکه چگونه فتوتراپی و تعویض خون بیلیروبین را کاهش میدهند، روشن میکند که چرا فتوتراپی مداخله اولیه و غیرتهاجمی است و چرا تعویض خون برای بیماری شدید ذخیره میشود. این مدخل مکانیسمها و شواهد را برای مرجع ارائه میدهد؛ تصمیم برای شروع هر یک از این روشها، و آستانههایی که آن را کنترل میکنند، قضاوتهای بالینی هستند که توسط دستورالعملهای فعلی تعریف شدهاند و در اینجا ارائه نمیشوند.
Epidemiology
فتوتراپی از جمله رایجترین درمانهای تجویز شده در مراقبت از نوزادان است، در حالی که تعویض خون در جایی که فتوتراپی مؤثر و پیشگیری قبل از تولد برای بیماری همولیتیک در دسترس است، نادر شده و برای شدیدترین موارد ذخیره میشود. آستانههایی که در آن هر یک در نظر گرفته میشود به سن بارداری، سن پس از تولد، و عوامل خطر نوروتوکسیسیته بستگی دارد.
Evidence & guidelines
بررسی Maisels و McDonagh فتوشیمی و کاربرد بالینی فتوتراپی را توصیف میکند، و دستورالعملهای آکادمی اطفال آمریکا (۲۰۰۴؛ بازبینی شده ۲۰۲۲) آستانههای مبتنی بر سن بارداری و خطر را برای فتوتراپی و تعویض خون در نوزادان ۳۵ هفته یا بیشتر بارداری تعریف میکنند. این آستانهها و مشخصات فنی برای فتوتراپی مؤثر به آن منابع تعلق دارند و در اینجا بازتولید نمیشوند.
History
اثر کاهشدهنده بیلیروبین نور در دهه ۱۹۵۰ پس از مشاهداتی که نشان داد نور خورشید و نور آبی زردی را در بخش نوزادان بیمارستان کاهش میدهند، شناخته شد که منجر به معرفی فتوتراپی بالینی گردید. تعویض خون پیش از آن برای درمان بیماری همولیتیک شدید نوزادان توسعه یافته بود. در دهههای بعدی، مبانی فتوشیمیایی فتوتراپی روشن شد، فناوری و منابع نوری بهبود یافتند، و نقشهای نسبی این دو روش با کاهش نیاز به تعویض خون به دلیل پیشگیری و فتوتراپی مؤثر تغییر کرد.
Debates
- مزایا و مضرات احتمالی فتوتراپی فشرده چیست؟
- فتوتراپی فشردهتر بیلیروبین را سریعتر کاهش میدهد، اما سوالاتی در مورد عوارض جانبی احتمالی، به ویژه در نوزادان بسیار نارس، مطرح شده است که توجه را به استفاده از فتوتراپی در آستانههای مناسب به جای استفاده بیرویه جلب میکند.
Key figures
- M. Jeffrey Maisels
- Antony F. McDonagh
- R. J. Cremer
- Jerold Lucey
Related topics
Seminal works
- maisels-2008
- aap-2004
- kemper-2022
Frequently asked questions
- فتوتراپی چگونه بیلیروبین را کاهش میدهد؟
- نور جذب شده توسط بیلیروبین در پوست، آن را به فوتوپروداکتهای محلولتر در آب تبدیل میکند، عمدتاً از طریق ایزومریزاسیون ساختاری به لومیروبین، که میتواند در صفرا و ادرار بدون نیاز به کونژوگاسیون اولیه توسط کبد دفع شود.
- چه زمانی به جای فتوتراپی به تعویض خون نیاز است؟
- تعویض خون برای هایپربیلیروبینمی شدید یا با افزایش سریع، اغلب در بیماری همولیتیک، ذخیره میشود، زیرا بیلیروبین و گلبولهای قرمز پوشیده شده با آنتیبادی را به صورت فیزیکی حذف میکند، در حالی که فتوتراپی تنها ممکن است در شدیدترین موارد کافی نباشد.