ارزیابی عملکرد نظام سلامت

ارزیابی عملکرد نظام سلامت، اندازه‌گیری نظام‌مند میزان دستیابی یک نظام سلامت به اهداف خود – مانند بهبود سلامت، پاسخگویی، حمایت مالی، کیفیت و کارایی – است. این ارزیابی از شاخص‌ها و چارچوب‌ها برای توصیف، مقایسه و پایش نظام‌ها استفاده می‌کند و شواهدی را برای اطلاع‌رسانی سیاست‌گذاری و پاسخگویی فراهم می‌آورد.

Definition

ارزیابی عملکرد نظام سلامت، استفاده ساختاریافته از شاخص‌ها و چارچوب‌ها برای اندازه‌گیری میزان دستیابی یک نظام سلامت به اهداف مورد نظر خود، به منظور پایش، مقایسه و بهبود عملکرد است.

Scope

این موضوع اهدافی را که نظام‌ها بر اساس آن‌ها قضاوت می‌شوند، چارچوب‌های شاخص مورد استفاده برای اندازه‌گیری آن‌ها، تمایز بین معیارهای ساختار، فرآیند و پیامد، و چالش‌های انتساب و مقایسه را پوشش می‌دهد. این یک منبع مرجع در مورد مفاهیم و روش‌های ارزیابی است، نه یک جدول امتیازدهی برای رتبه‌بندی نظام‌های خاص یا مبنایی برای تصمیمات بالینی.

Core questions

• کدام اهداف و ابعاد، عملکرد خوب نظام سلامت را تعریف می‌کنند؟
• چه نوع شاخص‌هایی – ساختار، فرآیند، پیامد – هر بعد را پوشش می‌دهند؟
• چگونه می‌توان عملکرد مشاهده شده را به نظام نسبت داد و نه به عوامل دیگر؟
• محدودیت‌های رتبه‌بندی و مقایسه کل نظام‌ها چیست؟

Key concepts

• ابعاد و اهداف عملکرد
• شاخص‌ها (ساختار، فرآیند، پیامد)
• معیارهای ترکیبی و رتبه‌بندی‌ها
• ارزش (پیامدها به ازای هزینه)
• انتساب و تعدیل ریسک
• معیارگذاری و مقایسه بین‌المللی

Key theories

چارچوب عملکردی کارکردها و اهداف

گزارش سلامت جهانی سال ۲۰۰۰ سازمان جهانی بهداشت، نظام‌ها را بر اساس اهداف ذاتی سلامت، پاسخگویی و عدالت در تأمین مالی ارزیابی کرد و یک معیار عملکرد ترکیبی را معرفی نمود – رویکردی بسیار تأثیرگذار اما مورد مناقشه برای تعریف و امتیازدهی عملکرد.

مدل ساختار-فرآیند-پیامد

سه‌گانه دونابدیان اندازه‌گیری را به ساختارها (منابع و ترتیبات)، فرآیندها (فعالیت‌های مراقبت) و پیامدها (نتایج) یک نظام سازماندهی می‌کند و ستون فقرات مفهومی برای اکثر شاخص‌های عملکرد را فراهم می‌آورد.

ارزش به عنوان پیامدها به ازای هزینه

پورتر استدلال می‌کند که عملکرد باید در نهایت بر اساس ارزش – پیامدهای سلامتی حاصل شده نسبت به هزینه دستیابی به آن‌ها – که در طول چرخه کامل مراقبت بیمار اندازه‌گیری می‌شود، و نه صرفاً بر اساس حجم یا فرآیندها، قضاوت شود.

Mechanisms

ارزیابی با تعیین ابعاد عملکرد، انتخاب شاخص‌هایی که هر بعد را عملیاتی می‌کنند، جمع‌آوری داده‌ها و تفسیر نتایج در برابر معیارها یا در طول زمان انجام می‌شود. شاخص‌ها معمولاً به عنوان معیارهای ساختار، فرآیند یا پیامد طبقه‌بندی می‌شوند؛ معیارهای فرآیند اغلب قابل اقدام‌تر هستند در حالی که معیارهای پیامد معنادارترند اما انتساب آن‌ها به نظام دشوارتر است زیرا تحت تأثیر ترکیب موارد و عوامل خارج از مراقبت قرار می‌گیرند. نمرات ترکیبی می‌توانند عملکرد را خلاصه کنند اما قضاوت‌های ارزشی در مورد وزن‌دهی را در خود جای می‌دهند، و مقایسه بین‌المللی نیازمند توجه دقیق به قابلیت مقایسه است. چارچوب‌های مبتنی بر ارزش، اندازه‌گیری را به پیامدهای حاصل شده به ازای هر واحد هزینه در طول چرخه مراقبت مرتبط می‌کنند.

Clinical relevance

ارزیابی عملکرد چگونگی اندازه‌گیری کیفیت، پیامدها و کارایی مراقبت را در سطح نظام توصیف می‌کند، که زمینه ارزیابی خدمات بالینی را تشکیل می‌دهد. این مدخل یک منبع مرجع در مورد این مفاهیم اندازه‌گیری است و راهنمایی تشخیصی یا درمانی فردی ارائه نمی‌دهد.

Evidence & guidelines

گزارش سلامت جهانی سال ۲۰۰۰ سازمان جهانی بهداشت (WHO) مرجع اصلی برای چارچوب‌های عملکرد در سطح نظام است و بحث‌های روش‌شناختی گسترده‌ای را برانگیخت. مدل کیفیت دونابدیان و کار طبقه‌بندی شاخص‌ها مبنایی برای طراحی معیارها فراهم می‌کند، در حالی که چارچوب‌های مبتنی بر ارزش و هدف سه‌گانه (Triple Aim) اهدافی را که ارزیابی معاصر به دنبال ثبت آن‌هاست، بیان می‌کنند.

History

اندازه‌گیری کیفیت و پیامد در مراقبت‌های بهداشتی در طول قرن بیستم توسعه یافت و مدل ساختار-فرآیند-پیامد دونابدیان به یک پایه تبدیل شد. ارزیابی در سطح نظام با گزارش سال ۲۰۰۰ سازمان جهانی بهداشت که نظام‌های ملی را امتیازدهی و رتبه‌بندی کرد و بحث‌های پایداری را در مورد روش‌ها برانگیخت، برجسته شد. کارهای بعدی در مورد شاخص‌های بالینی، ارزش و هدف سه‌گانه، دستور کار را به سمت پیامدها، هزینه و سلامت جمعیت گسترش داد.

Debates

آیا می‌توان و باید کل نظام‌ها را با نمرات ترکیبی رتبه‌بندی کرد؟

معیارهای عملکرد ترکیبی، مانند رتبه‌بندی WHO 2000، مقایسه خلاصه‌ای را ارائه می‌دهند اما انتخاب‌های وزن‌دهی و فرضیات انتساب مورد مناقشه را در خود جای می‌دهند؛ منتقدان این سؤال را مطرح می‌کنند که آیا تقلیل نظام‌های پیچیده به یک نمره واحد از نظر روش‌شناختی قابل دفاع است یا خیر.

معیارهای فرآیند در مقابل معیارهای پیامد

معیارهای پیامد معنادارتر هستند اما تحت تأثیر عواملی فراتر از نظام قرار می‌گیرند و نیاز به تعدیل ریسک دارند، در حالی که معیارهای فرآیند قابل اقدام‌تر هستند اما ممکن است آنچه را که در نهایت اهمیت دارد – یک تنش پایدار در انتخاب شاخص – به طور کامل پوشش ندهند.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Michael Porter
• Donald Berwick
• Jan Mainz
• Julio Frenk

Seminal works

• who-2000-hsr
• donabedian-1988
• porter-2010

Frequently asked questions

تفاوت بین معیارهای فرآیند و پیامد چیست؟

معیارهای فرآیند آنچه را که در مراقبت انجام می‌شود (به عنوان مثال، آیا یک اقدام توصیه شده انجام شده است) ثبت می‌کنند، در حالی که معیارهای پیامد نتایج (مانند بقا یا عملکرد) را ثبت می‌کنند؛ پیامدها معنادارتر هستند اما انتساب آن‌ها به نظام دشوارتر است و معمولاً نیاز به تعدیل ریسک دارند.

چرا رتبه‌بندی کل نظام‌های سلامت بحث‌برانگیز است؟

رتبه‌بندی‌های ترکیبی بسیاری از ابعاد را با استفاده از وزن‌ها و فرضیات انتخابی در یک نمره خلاصه می‌کنند؛ منتقدان استدلال می‌کنند که این انتخاب‌ها ارزش‌محور هستند و مشکلات انتساب و قابلیت مقایسه، توجیه رتبه‌بندی‌های تک‌شماره‌ای نظام‌های پیچیده را دشوار می‌سازد.