طراحی و اصلاح نظام سلامت

طراحی و اصلاح نظام سلامت به چگونگی پیکربندی و تغییر عمدی ترتیبات تأمین مالی، سازماندهی، حکمرانی و ارائه خدمات یک نظام سلامت می‌پردازد. این موضوع، نظام سلامت را مجموعه‌ای از اجزای در حال تعامل می‌داند که بازطراحی آن‌ها نه تنها نیازمند توجه به اهرم‌های فنی است، بلکه به شرایط سیاسی و نهادی که تعیین‌کننده موفقیت تغییر هستند نیز توجه دارد.

Definition

طراحی نظام سلامت به پیکربندی عمدی تأمین مالی، سازماندهی، حکمرانی و ارائه خدمات یک نظام اشاره دارد؛ اصلاح نظام سلامت تغییر هدفمند آن پیکربندی برای دستیابی بهتر به اهداف نظام است.

Scope

این موضوع شامل اجزا یا بلوک‌های سازنده یک نظام سلامت، اهرم‌های موجود برای تغییر آن‌ها، و چالش‌های اجرایی است که اصلاح را از اعلام سیاست متمایز می‌کند. این مطلب به عنوان یک مرجع مفهومی و تحلیلی ارائه شده است؛ و از برنامه‌های اصلاحی ملی خاص یا مداخلات بالینی حمایت نمی‌کند.

Core questions

• یک نظام سلامت باید شامل چه اجزایی باشد و چگونه با یکدیگر تعامل دارند؟
• کدام اهرم‌ها - تأمین مالی، پرداخت، سازماندهی، حکمرانی، مقررات - می‌توانند برای تغییر رفتار نظام استفاده شوند؟
• چرا بسیاری از اصلاحات خوب طراحی شده در مرحله اجرا شکست می‌خورند؟
• پیچیدگی و رفتار انطباقی چگونه بر پیش‌بینی‌پذیری اصلاح تأثیر می‌گذارند؟

Key concepts

• بلوک‌های سازنده نظام سلامت
• تأمین مالی، تجمیع و پرداخت به ارائه‌دهنده
• راهبری و حکمرانی
• روابط پاسخگویی
• شکاف اجرا
• وابستگی اصلاح به بستر

Key theories

چارچوب بلوک‌های سازنده

سازمان جهانی بهداشت یک نظام سلامت را به عنوان شش بلوک سازنده در حال تعامل توصیف می‌کند - ارائه خدمات، نیروی کار سلامت، اطلاعات، محصولات و فناوری‌های پزشکی، تأمین مالی، و رهبری/حکمرانی - و تقویت را به عنوان تقویت این بلوک‌ها و تعاملات آن‌ها چارچوب‌بندی می‌کند.

نظام‌های سلامت به عنوان سیستم‌های انطباقی پیچیده

پلسک و گرین‌هالگ استدلال می‌کنند که نظام‌های سلامت مانند سیستم‌های انطباقی پیچیده عمل می‌کنند که عاملان آن‌ها واکنش نشان داده و خودسازماندهی می‌کنند، بنابراین اصلاح را نمی‌توان به طور کامل از پیش مشخص کرد و از یادگیری، سازگاری و قوانین راهنمای ساده به جای طرح‌های مرکزی دقیق بهره می‌برد.

هدف سه‌گانه (Triple Aim)

بریک و همکارانش پیشنهاد می‌کنند که اصلاح بر اساس سه هدف مرتبط - تجربه بهتر مراقبت فردی، سلامت بهتر جمعیت، و هزینه سرانه کمتر - طراحی شود که به عنوان مجموعه‌ای از اهداف برای بازطراحی نظام استفاده می‌شود.

Mechanisms

طراحی و اصلاح از طریق تنظیم اجزای نظام و روابط بین آن‌ها عمل می‌کند: چگونگی جمع‌آوری و تجمیع درآمد، چگونگی سازماندهی و پرداخت به ارائه‌دهندگان، چگونگی حکمرانی و پاسخگویی بخش، و چگونگی پیکربندی خدمات. از آنجا که اجزا با یکدیگر تعامل دارند، تغییر در یکی - برای مثال، یک روش پرداخت جدید - اثرات خود را از طریق سایر اجزا منتشر می‌کند، و نتایج اصلاح به نحوه واکنش عاملان درون نظام بستگی دارد. به همین دلیل است که رویکردهای مبتنی بر پیچیدگی بر سازگاری و بازخورد تأکید دارند، و روابط پاسخگویی بین بیماران، ارائه‌دهندگان، پرداخت‌کنندگان و سیاست‌گذاران برای تحقق تغییرات مورد نظر محوری هستند.

Clinical relevance

نحوه طراحی و اصلاح یک نظام، ساختارهایی را تعیین می‌کند که پزشکان در آن کار می‌کنند و بیماران مراقبت دریافت می‌کنند. این مدخل مرجعی برای آن بستر ساختاری است؛ و توصیه‌های تشخیصی یا درمانی فردی ارائه نمی‌دهد.

Evidence & guidelines

چارچوب بلوک‌های سازنده سازمان جهانی بهداشت (WHO) پرکاربردترین واژگان مرجع را برای اجزای نظام فراهم می‌کند، در حالی که تحلیل‌های مقایسه‌ای نظام‌های با درآمد پایین و متوسط نشان می‌دهد که انتخاب‌های طراحی چگونه با بستر تغییر می‌کنند. رویکردهای مبتنی بر پیچیدگی و پاسخگویی، چارچوب‌های توضیحی را برای چرایی موفقیت یا توقف اصلاحات اضافه می‌کنند.

History

با بلوغ خدمات بهداشتی ملی و سیستم‌های بیمه در طول قرن بیستم، توجه از ساخت سیستم‌ها به اصلاح آن‌ها معطوف شد. دهه‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ شاهد موج‌هایی از اصلاحات بخش با تأکید بر تأمین مالی، تمرکززدایی و مکانیسم‌های بازار بود؛ سپس چارچوب‌های سال ۲۰۰۰ و ۲۰۰۷ سازمان جهانی بهداشت زبان مشترکی را برای اجزا و اهداف ارائه دادند. تشخیص اینکه اصلاحات از نظر فنی صحیح اغلب در عمل با مشکل مواجه می‌شوند، دیدگاه‌های مبتنی بر پیچیدگی و اجرا را تحریک کرد.

Debates

تا چه حد می‌توان اصلاح را برنامه‌ریزی کرد یا اجازه داد که پدیدار شود؟

رویکردهای مبتنی بر پیچیدگی معتقدند که طرح‌های مرکزی دقیق در سیستم‌هایی که عاملان آن‌ها سازگار می‌شوند، عملکرد ضعیفی دارند و از اصول راهنما و یادگیری حمایت می‌کنند؛ دیگران بر نیاز به طراحی و راهبری واضح تأکید دارند و تعادل را مورد بحث قرار می‌دهند.

Key figures

• Donald Berwick
• Paul Plsek
• Trisha Greenhalgh
• Anne Mills
• Derick Brinkerhoff

Seminal works

• who-2007-buildingblocks
• plsek-2001
• berwick-2008

Frequently asked questions

چرا اصلاحات سلامت اغلب با وجود طراحی خوب شکست می‌خورند؟

اصلاحات به اجرا در سیستم‌های پیچیده و انطباقی بستگی دارد که بازیگران آن‌ها به روش‌های غیرقابل پیش‌بینی واکنش نشان می‌دهند؛ پاسخگویی ضعیف، عدم تطابق با بستر، و تعاملات بین اجزا اغلب باعث می‌شوند که طرح‌های با نیت خوب در عمل ناکام بمانند.

بلوک‌های سازنده یک نظام سلامت کدامند؟

یک چارچوب پرکاربرد سازمان جهانی بهداشت شش مورد را فهرست می‌کند: ارائه خدمات، نیروی کار سلامت، اطلاعات سلامت، محصولات و فناوری‌های پزشکی، تأمین مالی، و رهبری و حکمرانی.