بیماری دیورتیکولار

بیماری دیورتیکولار طیفی از شرایط ناشی از دیورتیکول‌ها — کیسه‌های کوچک بیرون‌زده از دیواره روده بزرگ — را توصیف می‌کند که از دیورتیکولوز بدون علامت تا دیورتیکولیت حاد و عوارض آن مانند آبسه، سوراخ شدن، فیستول و تنگی متغیر است. بیشتر موارد دیورتیکولیت اکنون بدون جراحی مدیریت می‌شوند؛ درمان جراحی عمدتاً برای بیماری‌های پیچیده و برای بیماران منتخب با علائم مکرر یا مداوم در نظر گرفته شده است.

Definition

بیماری دیورتیکولار یک وضعیت بالینی ناشی از دیورتیکول‌های روده بزرگ است که شامل دیورتیکولوز بدون علامت و دیورتیکولیت علامت‌دار با عوارض آن، از جمله آبسه، سوراخ شدن آزاد با پریتونیت، فیستول، انسداد و خونریزی می‌شود.

Scope

این مدخل طیفی از دیورتیکولوز تا دیورتیکولیت پیچیده، اصول تمایز بیماری بدون عارضه از بیماری پیچیده، تغییر رویکرد معاصر به سمت مدیریت غیرجراحی و انتخابی، و گزینه‌های جراحی برای بیماری سوراخ شده یا سایر بیماری‌های پیچیده را پوشش می‌دهد. این یک توصیف مرجع است و پروتکل‌های درمانی یا توصیه‌های فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• دیورتیکولوز چه تفاوتی با دیورتیکولیت و عوارض آن دارد؟
• کدام تظاهرات دیورتیکولیت را می‌توان بدون جراحی مدیریت کرد؟
• چه گزینه‌های جراحی برای دیورتیکولیت سوراخ شده وجود دارد و چه تفاوتی با یکدیگر دارند؟
• چه زمانی برداشتن انتخابی پس از بهبودی از دیورتیکولیت در نظر گرفته می‌شود؟

Key concepts

• دیورتیکولوز
• دیورتیکولیت حاد
• بیماری پیچیده در مقابل بدون عارضه
• طبقه‌بندی هینچی
• روش هارتمن
• آناستوموز اولیه
• لاواژ لاپاراسکوپی
• برداشتن انتخابی سیگموئید

Mechanisms

دیورتیکول‌ها در جایی که دیواره روده بزرگ نسبتاً ضعیف است، معمولاً در محل نفوذ عروقی، تشکیل می‌شوند و در روده بزرگ سیگموئید شایع‌تر هستند؛ التهاب یک دیورتیکول (دیورتیکولیت) می‌تواند موضعی و بدون عارضه باقی بماند یا به آبسه، سوراخ شدن آزاد با پریتونیت چرکی یا مدفوعی، فیستول یا تنگی پیشرفت کند. شدت بیماری سوراخ شده معمولاً با طبقه‌بندی هینچی (Hinchey) توصیف می‌شود که نشان می‌دهد آیا درمان غیرجراحی، تخلیه یا برداشتن مناسب است (Hall و همکاران، 2020). برای دیورتیکولیت سوراخ شده با پریتونیت، انتخاب جراحی بین برداشتن با کولوستومی انتهایی (روش هارتمن) و برداشتن با آناستوموز اولیه است؛ داده‌های تصادفی‌شده نشان می‌دهد که آناستوموز اولیه می‌تواند یک جایگزین ایمن در بیماران منتخب با مزیت تعداد کمتر عمل‌های معکوس کردن استوما باشد (Oberkofler و همکاران، 2012). نتایج جراحی با سیستم کلاوین-دیندو (Clavien-Dindo) درجه‌بندی می‌شوند (Clavien و همکاران، 2009).

Clinical relevance

بیماری دیورتیکولار یک دلیل شایع برای ارزیابی جراحی حاد و یک موضوع مکرر در بحث‌های جراحی انتخابی است، و تکامل به سمت مدیریت انتخابی و کمتر تهاجمی، روندهای گسترده‌تر در تصمیم‌گیری جراحی را نشان می‌دهد. این مدخل آموزشی و توصیفی است و مبنایی برای تشخیص یا تصمیمات درمانی فردی نیست.

Epidemiology

شیوع دیورتیکولوز روده بزرگ با افزایش سن به شدت بالا می‌رود و در جمعیت‌های مسن‌تر کشورهای با درآمد بالا زیاد است، اگرچه تنها اقلیتی از افراد مبتلا به دیورتیکولیت مبتلا می‌شوند؛ بیماری پیچیده که نیاز به جراحی دارد، زیرمجموعه کوچک‌تری است، و نرخ برداشتن انتخابی روتین پس از دیورتیکولیت بدون عارضه کاهش یافته است زیرا شواهد از مدیریت انتخابی حمایت می‌کنند (Hall و همکاران، 2020).

History

بیماری دیورتیکولار در طول قرن بیستم همراه با تغییرات در رژیم غذایی و جمعیت‌های سالخورده به طور فزاینده‌ای شناخته شد، و طبقه‌بندی هینچی چارچوبی پایدار برای درجه‌بندی بیماری سوراخ شده ارائه داد. عمل جراحی از برداشتن اورژانسی مکرر با کولوستومی و از برداشتن انتخابی روتین پس از حملات مکرر به سمت مدیریت انتخابی‌تر، اغلب غیرجراحی، تغییر کرده است که توسط شواهد آزمایشی در مورد آناستوموز اولیه و دستورالعمل‌های معاصر حمایت می‌شود.

Debates

روش هارتمن در مقابل آناستوموز اولیه برای دیورتیکولیت سوراخ شده

کولوستومی انتهایی (هارتمن) گزینه سنتی ایمن برای دیورتیکولیت سوراخ شده با پریتونیت بوده است، اما شواهد تصادفی‌شده نشان می‌دهد که برداشتن با آناستوموز اولیه یک جایگزین منطقی در بیماران منتخب است که منجر به بازگرداندن مکرر پیوستگی روده می‌شود؛ انتخاب بیمار همچنان قضاوت کلیدی است.

Seminal works

• oberkofler-2012
• hall-2020

Frequently asked questions

تفاوت بین دیورتیکولوز و دیورتیکولیت چیست؟

دیورتیکولوز به وجود دیورتیکول‌ها در روده بزرگ، اغلب بدون علامت، اشاره دارد، در حالی که دیورتیکولیت التهاب یا عفونت یک یا چند دیورتیکول است که می‌تواند بدون عارضه باشد یا به عوارضی مانند آبسه یا سوراخ شدن پیشرفت کند.

آیا دیورتیکولیت معمولاً نیاز به جراحی دارد؟

خیر. بیشتر موارد، به ویژه موارد بدون عارضه، بدون جراحی مدیریت می‌شوند؛ عمل جراحی عمدتاً برای بیماری‌های پیچیده مانند سوراخ شدن با پریتونیت یا برای موارد مکرر یا مداوم منتخب در نظر گرفته شده است.