بیماری التهابی روده (جراحی)

مدیریت جراحی بیماری التهابی روده به بیماری کرون و کولیت اولسراتیو می‌پردازد، زمانی که درمان دارویی با شکست مواجه می‌شود یا عوارضی ایجاد می‌گردد. اگرچه اینها بیماری‌های مزمنی هستند که عمدتاً با دارو درمان می‌شوند، اما بخش قابل توجهی از بیماران در نهایت به عمل جراحی نیاز پیدا می‌کنند. اهداف جراحی بر اساس نوع بیماری متفاوت است: در کولیت اولسراتیو، جراحی می‌تواند بیماری کولون را درمان کند، در حالی که در بیماری کرون، که می‌تواند تمام دستگاه گوارش را تحت تأثیر قرار دهد، جراحی به جای درمان کامل، بر روی عوارض و بخش‌های درگیر بیماری متمرکز است.

Definition

بیماری التهابی روده جراحی به مدیریت عملیاتی بیماری کرون و کولیت اولسراتیو اشاره دارد، از جمله برداشتن روده بیمار، درمان عوارضی مانند تنگی، فیستول، آبسه و پرفوراسیون، پروکتوکولکتومی ترمیمی برای کولیت اولسراتیو، و جراحی برای بیماری مقاوم به درمان دارویی یا تغییرات نئوپلاستیک.

Scope

این مدخل نقش جراحی در بیماری التهابی روده، فلسفه‌های جراحی متضاد در کولیت اولسراتیو و بیماری کرون، عمل‌های اصلی مانند پروکتوکولکتومی ترمیمی با آناستوموز کیسه ایلئال-مقعدی و رزکسیون محدود برای کرون، و اندیکاسیون‌هایی که بیماران را به سمت جراحی سوق می‌دهد، از جمله شکست درمان دارویی، عوارض، و دیسپلازی را تشریح می‌کند. این یک توصیف مرجع است و پروتکل‌های درمانی یا توصیه‌های فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• اهداف جراحی بین کولیت اولسراتیو و بیماری کرون چگونه متفاوت است؟
• اندیکاسیون‌های اصلی جراحی در بیماری التهابی روده چیست؟
• پروکتوکولکتومی ترمیمی با آناستوموز کیسه ایلئال-مقعدی چیست؟
• چه زمانی جراحی زودهنگام ممکن است به افزایش درمان دارویی ترجیح داده شود؟

Key concepts

• کولیت اولسراتیو در مقابل بیماری کرون
• پروکتوکولکتومی ترمیمی
• آناستوموز کیسه ایلئال-مقعدی
• رزکسیون حفظ‌کننده روده
• استریکتوروپلاستی
• بیماری مقاوم به درمان دارویی
• دیسپلازی و خطر سرطان کولورکتال
• مگاکولون توکسیک

Mechanisms

از آنجا که کولیت اولسراتیو محدود به کولون و رکتوم است، برداشتن کولون و رکتوم می‌تواند بیماری را از بین ببرد و معمولاً با ساخت یک کیسه از ایلئوم انتهایی که به مقعد متصل می‌شود (آناستوموز کیسه ایلئال-مقعدی) تداوم بازیابی می‌شود؛ التهاب طولانی‌مدت همچنین خطر سرطان کولورکتال را افزایش می‌دهد، بنابراین دیسپلازی یک اندیکاسیون برای جراحی است (Ungaro et al., 2017). بیماری کرون می‌تواند هر بخشی از دستگاه گوارش را درگیر کند و تمایل به عود دارد، بنابراین جراحی با هدف درمان عوارض – تنگی، فیستول، آبسه، پرفوراسیون – و در عین حال حفظ طول روده، با استفاده از رزکسیون محدود یا استریکتوروپلاستی به جای تلاش برای درمان کامل انجام می‌شود؛ شواهد تصادفی‌سازی شده نشان می‌دهد که رزکسیون ایلئوسکال لاپاراسکوپیک زودهنگام یک جایگزین منطقی برای افزایش درمان بیولوژیک در بیماری کرون محدود ایلئوم انتهایی است (Ponsioen et al., 2017). اندیکاسیون‌های جراحی در هر دو بیماری شامل شکست یا عدم تحمل درمان دارویی و عوارض حاد مانند مگاکولون توکسیک است و نتایج جراحی با سیستم Clavien-Dindo درجه‌بندی می‌شوند (Clavien et al., 2009; Lamb et al., 2019).

Clinical relevance

جراحی بخش جدایی‌ناپذیری از مراقبت چند رشته‌ای بیماری التهابی روده است و درک زمان و چرایی انجام عمل جراحی برای درک چگونگی هماهنگی درمان جراحی و دارویی در طول دوره طولانی این بیماری‌ها اهمیت دارد. این مدخل آموزشی و توصیفی است و مبنایی برای تشخیص یا تصمیم‌گیری‌های درمانی فردی نیست.

Epidemiology

نسبت قابل توجهی از بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده در طول زندگی خود تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، که از لحاظ تاریخی در بیماری کرون، که مستعد عود و عوارض است، بالاتر بوده است؛ معرفی درمان‌های بیولوژیک نیاز به جراحی را تغییر داده اما از بین نبرده است، و زمان‌بندی نسبی درمان دارویی و جراحی همچنان یک سوال فعال است (Lamb et al., 2019; Ponsioen et al., 2017).

History

جراحی برای بیماری التهابی روده از پروکتوکولکتومی کامل با ایلئوستومی دائمی به سمت روش‌های ترمیمی، به ویژه آناستوموز کیسه ایلئال-مقعدی، که امکان حفظ تداوم را پس از کولکتومی برای کولیت اولسراتیو فراهم می‌کرد، تکامل یافت. در بیماری کرون، شناخت ماهیت عودکننده و پان‌انتریک بیماری، تغییر از رزکسیون گسترده به سمت استراتژی‌های حفظ روده را به دنبال داشت. ورود درمان‌های بیولوژیک آستانه جراحی را تغییر داد و آزمایش‌هایی مانند LIR!C جایگاه جراحی زودهنگام را نسبت به افزایش درمان دارویی مجدداً بررسی کردند.

Debates

جراحی زودهنگام در مقابل افزایش درمان دارویی در بیماری کرون محدود

برای بیماری کرون محدود ایلئوم انتهایی، شواهد تصادفی‌سازی شده نشان می‌دهد که رزکسیون ایلئوسکال لاپاراسکوپیک یک جایگزین منطقی برای شروع یا افزایش درمان بیولوژیک است، که بحث‌هایی را در مورد اینکه جراحی چقدر زود باید نسبت به درمان دارویی طولانی‌مدت ارائه شود، برانگیخته است.

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

آیا جراحی می‌تواند بیماری التهابی روده را درمان کند؟

جراحی می‌تواند بیماری کولون در کولیت اولسراتیو را از بین ببرد و به این معنا به طور بالقوه برای کولون درمان‌کننده است، در حالی که بیماری کرون می‌تواند در هر نقطه از دستگاه گوارش عود کند، بنابراین جراحی به جای درمان کامل، عوارض و بخش‌های درگیر بیماری را درمان می‌کند.

آناستوموز کیسه ایلئال-مقعدی چیست؟

این یک عمل جراحی است که اغلب پس از برداشتن کولون و رکتوم برای کولیت اولسراتیو استفاده می‌شود، که در آن یک مخزن از انتهای روده کوچک ساخته شده و به مقعد متصل می‌شود تا تداوم روده بدون استومای دائمی حفظ شود.