پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی

پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی بخشی از مراقبت‌های اولیه است که با هدف کاهش خطر آتی حمله قلبی، سکته مغزی، و رویدادهای آترواسکلروتیک مرتبط در افراد، از طریق شناسایی و کاهش عوامل خطر قابل تعدیل قبل از بروز علائم بیماری انجام می‌شود. این رویکرد ترکیبی از اقدامات مربوط به سبک زندگی و استفاده مبتنی بر خطر از داروها مانند درمان‌های کاهش‌دهنده چربی خون و فشار خون است.

Definition

پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی عبارت است از تخمین و کاهش سیستماتیک خطر رویدادهای قلبی عروقی آترواسکلروتیک در یک فرد از طریق کنترل عوامل خطر قابل تعدیل، با استفاده از تغییر سبک زندگی و، در صورت بالا بودن خطر، داروهای پیشگیرانه.

Scope

این موضوع شامل پیشگیری اولیه در بزرگسالان ظاهراً سالم است: ارزیابی کلی خطر قلبی عروقی، مدیریت عوامل اصلی قابل تعدیل (فشار خون، چربی‌های خون، سیگار کشیدن، دیابت، رژیم غذایی، فعالیت بدنی، و وزن)، و شواهد پشتوانه درمان پیشگیرانه مبتنی بر خطر. این مطلب به عنوان یک منبع مرجع در مورد چگونگی تخمین و کاهش خطر قلبی عروقی ارائه شده است، نه به عنوان راهنمای درمانی فردی.

Core questions

• چگونه باید خطر کلی قلبی عروقی را تخمین زد، به جای اینکه عوامل خطر منفرد را به صورت جداگانه درمان کرد؟
• در چه سطحی از خطر تخمین‌زده شده، مزایای داروهای پیشگیرانه بر مضرات آن می‌چربد؟
• چه مقدار از بار قلبی عروقی جمعیت به رفتارهای قابل تعدیل و عوامل خطر فیزیولوژیکی قابل انتساب است؟

Key concepts

• تخمین خطر کلی قلبی عروقی
• عوامل خطر قابل تعدیل در مقابل غیرقابل تعدیل
• آترواسکلروز به عنوان مسیر مشترک
• کلسترول LDL و کاهش چربی خون
• کنترل فشار خون
• مداخله در سبک زندگی (رژیم غذایی، فعالیت، وزن، دخانیات)
• درمان با استاتین مبتنی بر خطر
• پیشگیری اولیه در مقابل پیشگیری ثانویه

Mechanisms

بیشتر رویدادهای قلبی عروقی ناشی از آترواسکلروز هستند، یعنی تجمع تدریجی پلاک غنی از چربی در دیواره شریان‌ها، که می‌تواند پاره شده و باعث ترومبوز شود و در نتیجه انفارکتوس میوکارد یا سکته مغزی ایسکمیک ایجاد کند. پیشگیری، عواملی را هدف قرار می‌دهد که این فرآیند را تحریک و تسریع می‌کنند: کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) بالا، فشار خون بالا، دود تنباکو، هیپرگلیسمی، و چاقی، همراه با رژیم غذایی نامناسب و عدم فعالیت بدنی. از آنجا که این عوامل به طور مشترک عمل می‌کنند، دستورالعمل‌های معاصر، خطر کلی (مطلق) یک فرد را تخمین می‌زنند و سپس شدت مداخله را با آن خطر مطابقت می‌دهند، به جای اینکه هر عامل را تا یک آستانه ثابت درمان کنند. کاهش کلسترول LDL (به عنوان مثال با استاتین‌ها) و کاهش فشار خون هر دو میزان رویدادها را کاهش می‌دهند، و در افراد در معرض خطر دیابت، مداخله در سبک زندگی می‌تواند پیشرفت به دیابت نوع ۲ را کاهش دهد، که خود یک عامل خطر عمده قلبی عروقی است.

Clinical relevance

پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی یک وظیفه اصلی و مکرر در پزشکی خانواده است، زیرا بیماری‌های قلبی عروقی یکی از علل اصلی مرگ و میر هستند و بخش زیادی از خطر آنها قابل تعدیل است. نهادهای تدوین‌کننده دستورالعمل‌ها، شواهد کارآزمایی‌ها را به توصیه‌های مبتنی بر خطر تبدیل می‌کنند که پزشکان و بیماران با هم آنها را بررسی می‌کنند. این مدخل، این پایگاه شواهد را برای مرجع آموزشی خلاصه می‌کند و آستانه‌های خطر فردی، انتخاب داروها، یا دوز مصرفی را ارائه نمی‌دهد، زیرا این موارد به خطر شخصی، بیماری‌های همراه، ترجیحات، و دستورالعمل‌های محلی فعلی بستگی دارد.

Epidemiology

بیماری‌های قلبی عروقی در مجموع از جمله علل اصلی مرگ و میر و ناتوانی در سراسر جهان هستند، و تحلیل‌های بار جهانی بیماری، فشار خون بالا، کلسترول LDL بالا، مصرف دخانیات، شاخص توده بدنی بالا، و دیابت را از جمله عوامل خطر قابل انتساب غالب شناسایی می‌کنند. از آنجا که این عوامل شایع و قابل تعدیل هستند، حتی کاهش‌های اندک در سطح جمعیت به تعداد مطلق زیادی از رویدادهای پیشگیری شده منجر می‌شود.

Evidence & guidelines

دستورالعمل ACC/AHA سال ۲۰۱۹ در مورد پیشگیری اولیه از بیماری‌های قلبی عروقی، توصیه‌های مربوط به ارزیابی خطر، سبک زندگی، و فارماکوتراپی مبتنی بر خطر را یکپارچه می‌کند، و کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (US Preventive Services Task Force) توصیه‌های درجه‌بندی شده‌ای مانند استفاده از استاتین‌ها برای پیشگیری اولیه در بزرگسالانی که معیارهای خطر مشخصی را دارند، ارائه می‌دهد. شواهد تصادفی‌سازی شده، از جمله برنامه پیشگیری از دیابت (Diabetes Prevention Program) برای کاهش خطر دیابت، زیربنای جزء سبک زندگی است. آستانه‌ها و عوامل خاص در حال تکامل هستند، بنابراین باید به نسخه‌های فعلی این اسناد مراجعه شود.

History

چارچوب‌بندی پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی حول عوامل خطر قابل تعدیل از مطالعات کوهورت اواسط قرن بیستم، به ویژه مطالعه قلب فرامینگهام (Framingham Heart Study)، نشأت گرفت که مفهوم «عوامل خطر» قلبی عروقی و بعدها تخمین خطر چند متغیره را معرفی کرد. در دهه‌های بعدی، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده درمان‌های کاهش‌دهنده فشار خون و چربی خون ثابت کردند که کاهش این عوامل، رویدادها را کاهش می‌دهد، و دستورالعمل‌ها از آستانه‌های تک‌عاملی به سمت تخمین و درمان خطر کلی قلبی عروقی حرکت کردند.

Debates

پیشگیری مبتنی بر خطر در مقابل پیشگیری با هدف‌گذاری خاص

دستورالعمل‌ها در مورد اینکه آیا درمان پیشگیرانه باید بر اساس خطر کلی تخمین‌زده شده هدایت شود یا با دستیابی به اهداف خاص عوامل خطر، متفاوت هستند؛ این انتخاب بر اینکه چه کسی دارو دریافت می‌کند تأثیر می‌گذارد و یک حوزه فعال بحث است.

Seminal works

• arnett-2019
• uspstf-statin-2022
• dpp-2002

Frequently asked questions

چرا دستورالعمل‌ها خطر کلی قلبی عروقی را تخمین می‌زنند به جای اینکه هر عامل خطر را جداگانه درمان کنند؟

عوامل خطر با هم عمل می‌کنند، بنابراین خطر کلی یک فرد بازتابی از ترکیب آنهاست. تخمین خطر کلی مشخص می‌کند چه کسی بیشترین سود را از درمان پیشگیرانه می‌برد، به همین دلیل دستورالعمل‌های مدرن شدت درمان را با خطر مطلق تخمین‌زده شده مطابقت می‌دهند.

آیا پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی فقط مربوط به دارو است؟

خیر. اقدامات مربوط به سبک زندگی — عدم استعمال دخانیات، رژیم غذایی سالم، فعالیت بدنی، و مدیریت وزن — اساسی هستند، و داروهایی مانند درمان‌های کاهش‌دهنده چربی خون یا فشار خون بر اساس خطر اضافه می‌شوند. تصمیمات خاص به عهده پزشک و بیمار است.