پاتوژنز آترواسکلروز

آترواسکلروز یک بیماری مزمن دیواره شریان است که در آن لیپیدها، سلول‌های التهابی و ماتریکس خارج سلولی تجمع یافته و پلاک‌هایی (آتروما) را تشکیل می‌دهند که لومن را باریک کرده و می‌توانند پاره شوند. پاتوژنز آن توالی رویدادها — از اختلال عملکرد اندوتلیال و احتباس لیپوپروتئین تا التهاب، رشد پلاک و ناپایداری — است که زیربنای بیماری عروق کرونر و بیشتر رویدادهای ایسکمیک قلبی عروقی است.

Definition

آترواسکلروز یک بیماری التهابی پیشرونده و ناشی از لیپید در شریان‌های متوسط و بزرگ است که با تجمع سلول‌ها و ماتریکس حاوی کلسترول در لایه داخلی (اینتیما) مشخص می‌شود و پلاک‌هایی را تشکیل می‌دهد که لومن را باریک کرده و ممکن است پاره یا فرسایش یابند تا ترومبوز را تحریک کنند.

Scope

این موضوع مکانیسم‌های بیولوژیکی تشکیل، رشد و ناپایداری پلاک‌های آترواسکلروتیک را با تأکید بر اندوتلیوم، احتباس لیپوپروتئین و پاسخ التهابی پوشش می‌دهد. این اساس مکانیکی برای حوزه بیماری عروق کرونر است و به غربالگری یا درمان افراد نمی‌پردازد.

Core questions

• اختلال عملکرد اندوتلیال و احتباس لیپوپروتئین چگونه تشکیل پلاک را آغاز می‌کنند؟
• نقش التهاب و سیستم ایمنی در پیشرفت پلاک چیست؟
• چه چیزی یک پلاک را مستعد پارگی یا فرسایش می‌کند؟
• زیست‌شناسی پلاک چگونه به سندرم‌های حاد کرونری مرتبط می‌شود؟

Key concepts

• اختلال عملکرد اندوتلیال
• احتباس و تغییر لیپوپروتئین
• سلول‌های فوم
• رگه چربی
• کلاهک فیبروز و هسته نکروتیک
• پلاک آسیب‌پذیر (مستعد پارگی)
• فرسایش پلاک

Key theories

فرضیه پاسخ به احتباس / التهابی

آتروژنز زمانی آغاز می‌شود که لیپوپروتئین‌های حاوی آپولیپوپروتئین-B در اینتیمای زیراندوتلیال احتباس یافته و تغییر می‌کنند، که یک پاسخ التهابی را تحریک می‌کند که در آن ماکروفاژهای مشتق از مونوسیت لیپید را جذب کرده و به سلول‌های فوم تبدیل می‌شوند، و یک ضایعه ایمنی-التهابی مزمن را به جای یک رسوب لیپیدی غیرفعال حفظ می‌کنند.

اختلال عملکرد اندوتلیال به عنوان یک گام آغازین

از دست دادن هموستاز طبیعی اندوتلیال — که توسط جریان مختل شده در نقاط انشعاب شریانی و عوامل خطر تشدید می‌شود — نفوذپذیری و بیان مولکول‌های چسبندگی را افزایش می‌دهد، که اجازه ورود لیپوپروتئین و جذب لکوسیت‌ها را می‌دهد و زمینه را برای تشکیل پلاک فراهم می‌کند.

Mechanisms

آتروژنز در جایی آغاز می‌شود که اندوتلیوم دچار اختلال عملکرد می‌شود، به ویژه در محل‌هایی که جریان خون مختل شده است، که نفوذپذیری به لیپوپروتئین‌های آپولیپوپروتئین-B را افزایش داده و بیان مولکول‌های چسبندگی لکوسیت‌ها را زیاد می‌کند (Gimbrone, 2016). لیپوپروتئین‌های احتباس یافته به صورت اکسیداتیو تغییر یافته و توسط ماکروفاژهای مشتق از مونوسیت‌های جذب شده بلعیده می‌شوند، که به سلول‌های فوم پر از لیپید تبدیل شده و اولین ضایعه قابل مشاهده، یعنی رگه چربی (fatty streak) را تشکیل می‌دهند (Libby, 2002). التهاب پایدار، مهاجرت سلول‌های ماهیچه صاف و سنتز ماتریکس، یک کلاهک فیبروز (fibrous cap) را بر روی یک هسته نکروتیک غنی از لیپید ایجاد می‌کنند؛ نازک شدن این کلاهک و التهاب مداوم یک پلاک آسیب‌پذیر مستعد پارگی را تولید می‌کند، در حالی که فرسایش سطحی نیز می‌تواند سطوح ترومبوژنیک را آشکار کند و زیست‌شناسی پلاک را به رویدادهای حاد کرونری مرتبط سازد (Hansson, 2005; Libby, 2011).

Clinical relevance

از آنجا که آترواسکلروز کرونر بستر بیشتر ایسکمی و انفارکتوس میوکارد است، پاتوژنز آن توضیح می‌دهد که چرا عوامل خطر مانند دیس‌لیپیدمی و التهاب اهمیت دارند و چرا پایداری پلاک — نه فقط شدت تنگی — خطر حاد را تعیین می‌کند (Libby, 2019). این مدخل مکانیسم‌ها را برای حمایت از ارزیابی شواهد توصیف می‌کند و راهنمایی برای مدیریت هیچ بیماری نیست.

Epidemiology

آترواسکلروز زیربنای اکثریت بیماری‌های ایسکمیک قلبی عروقی، عامل اصلی مرگ و میر در سطح جهان است؛ شیوع آن با افزایش سن و با بار عوامل خطر قلبی عروقی افزایش می‌یابد، اگرچه جزئیات اپیدمیولوژیک در حوزه اصلی پوشش داده می‌شود و نه در اینجا.

Evidence & guidelines

مدل التهابی آتروژنز توسط تحقیقات تجربی و ترجمه‌ای گسترده‌ای که در مرورهای اصلی (Libby, 2011; Libby, 2019) خلاصه شده‌اند، پشتیبانی می‌شود؛ مدیریت بالینی بیماری حاصله در دستورالعمل‌های پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی و سندرم‌های کرونری مورد بررسی قرار می‌گیرد و نه در این مدخل مکانیکی.

History

پاتولوژی قرن نوزدهم و اوایل قرن بیستم، آترواسکلروز را عمدتاً به عنوان یک رسوب غیرفعال لیپیدی در نظر می‌گرفت. از اواخر قرن بیستم، کارهایی که توسط لیبی (Libby, 2002) و هانسون (Hansson, 2005) جمع‌بندی شد، آن را به عنوان یک بیماری التهابی و ایمنی مزمن بازتعریف کرد، و گیمبرون (Gimbrone, 2016) بر اندوتلیوم و همودینامیک به عنوان عوامل آغازگر تأکید کرد، تغییری که همچنان تحقیقات و درمان را شکل می‌دهد (Libby, 2011).

Debates

پارگی پلاک در مقابل فرسایش پلاک به عنوان علت رویدادهای حاد

مدل‌های کلاسیک بر پارگی یک پلاک با کلاهک نازک و غنی از لیپید تأکید دارند، اما بخش قابل توجهی از ترومبوزهای کرونری از فرسایش سطحی پلاک‌های کمتر ملتهب ناشی می‌شوند، و سهم نسبی و زیست‌شناسی متمایز فرسایش همچنان سوالات فعالی هستند.

Key figures

• Peter Libby
• Göran K. Hansson
• Michael A. Gimbrone

Seminal works

• libby-2002
• hansson-2005
• gimbrone-2016

Frequently asked questions

آیا آترواسکلروز فقط تجمع کلسترول در شریان‌ها است؟

لیپوپروتئین‌های حامل کلسترول مرکزی هستند، اما این بیماری اکنون به عنوان یک فرآیند التهابی مزمن درک می‌شود: لیپوپروتئین‌های احتباس یافته و تغییر یافته یک پاسخ ایمنی را تحریک می‌کنند، و التهاب رشد و ناپایداری پلاک را هدایت می‌کند، نه فقط رسوب غیرفعال لیپید.

چرا یک پلاک کوچکتر می‌تواند خطرناک‌تر از یک پلاک بزرگتر باشد؟

رویدادهای حاد کرونری بیشتر به پایداری پلاک بستگی دارند تا به میزان باریک کردن شریان توسط پلاک. یک پلاک متوسط با کلاهک فیبروز نازک و ملتهب می‌تواند پاره شود و ترومبوز را تحریک کند، در حالی که یک پلاک بزرگتر اما پایدار ممکن است این کار را نکند.