آترواسکلروز

آترواسکلروز یک بیماری مزمن و پیشرونده شریان‌های بزرگ و متوسط است که در آن لیپید، سلول‌های التهابی و بافت فیبروز در لایه داخلی (اینتیما) شریان تجمع یافته و پلاک (آتروم) را تشکیل می‌دهند. این بیماری بستر پاتولوژیک اصلی بیماری ایسکمیک قلبی، بیشتر سکته‌های مغزی ایسکمیک و بیماری شریان محیطی است و اکنون به جای یک فرآیند صرفاً دژنراتیو، به عنوان یک فرآیند التهابی شناخته می‌شود.

Definition

آترواسکلروز یک بیماری التهابی مزمن دیواره شریانی است که با تجمع لیپیدها، سلول‌های فوم مشتق از ماکروفاژ، سلول‌های عضله صاف و ماتریکس خارج سلولی در لایه داخلی مشخص می‌شود و پلاک‌هایی را تشکیل می‌دهد که لومن را باریک کرده و ممکن است پاره یا فرسایش یابند تا ترومبوز را تحریک کنند.

Scope

این مدخل به تشکیل و تکامل پلاک آترواسکلروتیک – از آسیب اندوتلیال و احتباس لیپوپروتئین تا رگه چربی، کلاهک فیبروز و ضایعه پیچیده – و تمایز بین پلاک‌های پایدار و مستعد پارگی که بیماری مزمن را به حوادث حاد مرتبط می‌کند، می‌پردازد. این یک توصیف مرجع از پاتوژنز و مورفولوژی است، نه راهنمای مدیریت بالینی.

Core questions

• اختلال عملکرد اندوتلیال و احتباس لیپوپروتئین چگونه تشکیل پلاک را آغاز می‌کنند؟
• ماکروفاژها، سلول‌های فوم و سلول‌های عضله صاف چه نقشی در رشد پلاک ایفا می‌کنند؟
• چرا برخی پلاک‌ها پایدار می‌مانند در حالی که برخی دیگر مستعد پارگی می‌شوند؟
• پارگی یا فرسایش پلاک چگونه بیماری مزمن را به یک رویداد ترومبوتیک حاد تبدیل می‌کند؟

Key concepts

• اختلال عملکرد اندوتلیال
• احتباس و اکسیداسیون لیپوپروتئین با چگالی کم
• سلول‌های فوم و رگه چربی
• کلاهک فیبروز و هسته لیپیدی نکروتیک
• پلاک آسیب‌پذیر (مستعد پارگی)
• پارگی، فرسایش و ترومبوز پلاک
• بازسازی شریانی

Key theories

فرضیه پاسخ به آسیب

آترواسکلروز به عنوان یک پاسخ التهابی دیواره شریانی به آسیب مکرر اندوتلیال و لیپوپروتئین‌های محبوس و تغییر یافته تعریف می‌شود؛ جذب مونوسیت، تشکیل سلول فوم و تکثیر سلول عضله صاف ضایعه را می‌سازند و دیدگاه قدیمی‌تر آتروم به عنوان رسوب غیرفعال لیپید را جایگزین می‌کنند.

Mechanisms

بیماری در جایی آغاز می‌شود که اختلال عملکرد اندوتلیال اجازه می‌دهد لیپوپروتئین با چگالی کم وارد شده و در لایه داخلی (اینتیما) محبوس و تغییر یابد. لیپوپروتئین‌های تغییر یافته یک پاسخ التهابی را تحریک می‌کنند: مونوسیت‌ها چسبیده، مهاجرت کرده، به ماکروفاژ تمایز یافته و لیپید را بلعیده تا به سلول‌های فوم تبدیل شوند و رگه چربی را تشکیل دهند. التهاب پایدار سلول‌های عضله صاف را جذب می‌کند که یک کلاهک فیبروز بر روی هسته لیپیدی نکروتیک در حال رشد سنتز می‌کنند. پلاک‌هایی که هسته لیپیدی بزرگ را با کلاهک فیبروز نازک و ملتهب ترکیب می‌کنند، از نظر مکانیکی آسیب‌پذیر هستند؛ پارگی یا فرسایش سطحی مواد ترومبوژنیک را در معرض خون قرار می‌دهد و باعث ترومبوز لومنی و حوادث ایسکمیک حاد می‌شود. تغییر از درک متمرکز بر تنگی به درک متمرکز بر زیست‌شناسی پلاک و التهاب، زیربنای مفهوم پلاک آسیب‌پذیر است.

Clinical relevance

آترواسکلروز زیربنای اکثر حوادث قلبی عروقی است، بنابراین زیست‌شناسی آن نحوه درک خطر و پیشگیری و نحوه ارزیابی شواهد را روشن می‌کند. این مدخل فرآیند بیماری و مورفولوژی ضایعه را توضیح می‌دهد؛ این توصیفی است و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های تشخیصی یا درمانی فردی نیست.

Epidemiology

به عنوان عامل اصلی بیماری‌های عروق کرونر، عروق مغزی و شریان محیطی، آترواسکلروز بخش بزرگی از موربیدیته و مرگ و میر قلبی عروقی جهانی را تشکیل می‌دهد؛ توسعه آن تحت تأثیر دیس‌لیپیدمی، فشار خون بالا، سیگار کشیدن، دیابت و سایر عوامل خطر قابل تغییر است.

History

کارهای اوایل قرن بیستم محتوای لیپیدی آتروم‌ها را مشخص کرد، اما سنتز مدرن با فرضیه پاسخ به آسیب راس و بازتعریف آترواسکلروز به عنوان یک بیماری التهابی در سال ۱۹۹۹، که توسط لیبی و همکارانش به یک زیست‌شناسی التهابی دقیق گسترش یافت، شکل گرفت. پاتولوژیست‌هایی مانند ویرمانی مورفولوژی پلاک مستعد پارگی را مشخص کردند و مفاهیم پلاک آسیب‌پذیر و بیمار آسیب‌پذیر (ناقاوی و همکاران، ۲۰۰۳) تفکر را از تنگی لومن به سمت ترکیب و پایداری پلاک تغییر داد.

Debates

پارگی پلاک در مقابل فرسایش پلاک

در حالی که پارگی فیبرواتروم با کلاهک نازک، محرک کلاسیک ترومبوز کرونر است، سهم قابل توجهی از حوادث ناشی از فرسایش سطحی پلاک‌ها با کلاهک‌های سالم است و سهم نسبی و زیست‌شناسی متمایز این مکانیسم‌ها همچنان در دست بررسی است.

Key figures

• Russell Ross
• Peter Libby
• Renu Virmani
• Goran K. Hansson

Seminal works

• ross-1999
• libby-2002
• virmani-2006

Frequently asked questions

آیا آترواسکلروز فقط تجمع کلسترول در شریان‌ها است؟

خیر. تجمع لیپید مرکزی است، اما درک مدرن این است که آترواسکلروز یک بیماری التهابی مزمن دیواره شریانی است که در آن سلول‌های ایمنی، سلول‌های عضله صاف و بافت فیبروز همگی در ساخت و پیچیده‌تر کردن پلاک نقش دارند.

چه چیزی یک پلاک را خطرناک می‌کند؟

پلاک‌هایی با هسته لیپیدی نکروتیک بزرگ و کلاهک فیبروز نازک و ملتهب مستعد پارگی یا فرسایش هستند؛ این امر مواد ترومبوژنیک را در معرض قرار می‌دهد و می‌تواند ترومبوز حاد را تحریک کند، که ارتباط بین آترواسکلروز مزمن و حوادث حاد مانند انفارکتوس میوکارد است.