آسیب‌شناسی و جراحی دریچه آئورت

دریچه آئورت از خروج خون از بطن چپ به آئورت محافظت می‌کند و بیماری آن دو شکل اصلی دارد: تنگی آئورت، که یک باریک‌شدگی است که خروج خون را مختل می‌کند، و نارسایی آئورت، که یک بی‌کفایتی است که اجازه می‌دهد خون در دیاستول به بطن بازگردد. این موضوع آسیب‌شناسی این ضایعات و روش‌های جراحی و ترانس‌کاتتر مورد استفاده برای درمان آن‌ها را پوشش می‌دهد، حوزه‌ای که طی دو دهه گذشته با تعویض دریچه آئورت از طریق کاتتر (TAVR) دگرگون شده است.

Definition

آسیب‌شناسی دریچه آئورت شامل اختلالات ساختاری و عملکردی دریچه آئورت — عمدتاً تنگی و نارسایی — و روش‌های جراحی یا ترانس‌کاتتر مورد استفاده برای رفع انسداد یا بازگرداندن کفایت دریچه است.

Scope

این مدخل به ساختار دریچه آئورت شامل نوع دو لختی، مکانیسم‌های تنگی و نارسایی، پیامدهای بطنی ناشی از اضافه بار فشار و حجم، و طیف درمان از تعویض جراحی تا کاشت از طریق کاتتر می‌پردازد. این یک مرجع آناتومیک و روش‌شناختی است و نشانه‌ها یا آستانه‌هایی برای جراحی در یک بیمار خاص ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چه چیزی باعث تنگی آئورت کلسیفیک و دو لختی می‌شود و تفاوت آن‌ها در چیست؟
• اضافه بار فشار ناشی از تنگی و اضافه بار حجم ناشی از نارسایی چگونه بر بطن چپ تأثیر می‌گذارند؟
• چه زمانی تعویض جراحی بر کاشت از طریق کاتتر ترجیح داده می‌شود و بالعکس؟

Key concepts

• تنگی آئورت
• نارسایی آئورت
• بیماری دریچه آئورت کلسیفیک (دژنراتیو)
• دریچه آئورت دو لختی
• اضافه بار فشار و هیپرتروفی هم‌مرکز
• تعویض دریچه آئورت جراحی
• تعویض دریچه آئورت از طریق کاتتر (TAVR/TAVI)

Mechanisms

تنگی آئورت اغلب از یک فرآیند فعال و شبیه آترواسکلروز ناشی می‌شود که شامل کلسیفیکاسیون لت‌ها است و به تدریج دریچه را سفت و باریک می‌کند؛ دریچه مادرزادی دو لختی، که در درصد کمی از جمعیت وجود دارد، این فرآیند را تسریع می‌کند و تمایل دارد بیماران را زودتر به جراحی بکشاند. انسداد خروجی حاصله یک اضافه بار فشار مزمن ایجاد می‌کند که منجر به هیپرتروفی هم‌مرکز بطن چپ می‌شود. در مقابل، نارسایی آئورت از بیماری لت‌ها یا از اتساع ریشه آئورت و آئورت صعودی ناشی می‌شود که از هم‌پوشانی لت‌ها جلوگیری می‌کند؛ حجم برگشتی یک اضافه بار ترکیبی فشار و حجم ایجاد می‌کند که بطن را متسع می‌کند. هر دو ضایعه برای سال‌ها قبل از ظهور علائم یا نارسایی بطنی به خوبی تحمل می‌شوند، به همین دلیل تاریخچه طبیعی آن‌ها و زمان‌بندی مداخله موضوعات اصلی هستند. درمان، دریچه را جایگزین می‌کند یا، کمتر اوقات، ترمیم می‌کند — به صورت جراحی با پروتز یا، به طور فزاینده، با قرار دادن پروتز از طریق کاتتر (تعویض دریچه آئورت از طریق کاتتر).

Clinical relevance

تنگی آئورت کلسیفیک از جمله شایع‌ترین ضایعات دریچه‌ای در جمعیت‌های سالخورده است و معرفی تعویض از طریق کاتتر، جمعیت قابل درمان را گسترش داده است، از جمله بیمارانی که زمانی غیرقابل جراحی تلقی می‌شدند. این مدخل بیماری و شواهد موجود را برای مرجع توصیف می‌کند؛ زمان‌بندی جراحی یا توصیه درمان خاصی برای یک فرد را ارائه نمی‌دهد، که این موارد به دستورالعمل‌های فعلی و تیم قلب مربوط می‌شوند.

Epidemiology

تنگی آئورت کلسیفیک با افزایش سن شیوع بیشتری پیدا می‌کند و یکی از دلایل اصلی مداخله دریچه‌ای در بزرگسالان مسن است. دریچه آئورت دو لختی شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی قلبی است و مستعد تنگی یا نارسایی زودرس و آئورتوپاتی مرتبط است. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به تدریج تعویض از طریق کاتتر را از بیماران با خطر بالا و متوسط به بیماران منتخب با خطر پایین گسترش داده‌اند.

History

تعویض دریچه آئورت جراحی با بای‌پس قلبی ریوی و اولین دریچه‌های مصنوعی در حدود سال 1960 امکان‌پذیر شد و برای دهه‌ها تنها درمان موثر برای بیماری شدید بود. اولین کاشت دریچه آئورت از طریق کاتتر در انسان در سال 2002 یک مسیر جایگزین را باز کرد و مجموعه‌ای از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در طول دهه 2010 تعویض از طریق کاتتر را از بیماران غیرقابل جراحی به بیماران با خطر بالا، متوسط و منتخب با خطر پایین گسترش داد.

Debates

تعویض دریچه آئورت جراحی در مقابل تعویض از طریق کاتتر در طبقات خطر مختلف

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده نشان داده‌اند که تعویض از طریق کاتتر یک جایگزین منطقی برای جراحی در بیماران با خطر بالا و متوسط است و در بیماران منتخب با خطر پایین، در نقاط پایانی اولیه قابل مقایسه است؛ دوام طولانی‌مدت دریچه‌های ترانس‌کاتتر و انتخاب بهینه در بیماران جوان‌تر و با خطر کمتر همچنان در دست بررسی است.

Key figures

• Catherine Otto
• Michael Reardon
• Martin Leon

Seminal works

• reardon-2017
• mack-2019
• siu-2010

Frequently asked questions

دریچه آئورت دو لختی چیست؟

این یک نوع مادرزادی است که در آن دریچه آئورت به جای سه لت معمول، دو لت دارد. این شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی قلبی است، تمایل دارد زودتر از دریچه سه لختی طبیعی کلسیفیه شده و تنگ شود، و با بیماری آئورت مرتبط است.

تعویض دریچه آئورت از طریق کاتتر چیست؟

این روشی است که در آن یک دریچه مصنوعی از طریق کاتتر — معمولاً از طریق شریان پا — وارد شده و در داخل دریچه طبیعی بیمار قرار می‌گیرد، بدون اینکه به صورت جراحی برداشته شود یا قفسه سینه باز شود. این روش به یک جایگزین تثبیت شده برای جراحی در بسیاری از بیماران مبتلا به تنگی آئورت تبدیل شده است.