راهبردهای ترمیم در برابر تعویض دریچه

هنگامی که یک دریچه قلبی نیاز به جراحی دارد، انتخاب استراتژیک اساسی این است که آیا دریچه خود بیمار ترمیم شود یا آن را خارج کرده و یک پروتز کاشته شود. ترمیم، لت‌ها، طناب‌ها و حلقه بومی را بازسازی می‌کند تا عملکرد را بازیابی کرده و ارتباطات دریچه با بطن را حفظ کند؛ تعویض، یک پروتز مکانیکی یا بیولوژیکی را جایگزین می‌کند. این موضوع دو راهبرد، ضایعات و دریچه‌هایی که هر یک برای آن‌ها مناسب است، و مبادلات (trade-offs) که تصمیم‌گیری را هدایت می‌کنند، مقایسه می‌کند.

Definition

راهبرد ترمیم در برابر تعویض دریچه، تصمیم مقایسه‌ای در جراحی دریچه بین بازسازی و حفظ دریچه بومی (ترمیم) و برداشتن آن به نفع یک پروتز مکانیکی یا بیولوژیکی (تعویض) است که هر یک مبادلات متمایزی در دوام، ضد انعقاد و حفظ عملکرد بطنی دارند.

Scope

این مدخل منطق جراحی حفظ‌کننده دریچه، تفاوت بین دریچه میترال — که در آن ترمیم اغلب قابل دستیابی و در بیماری دژنراتیو ترجیح داده می‌شود — و دریچه آئورت، که در آن تعویض غالب است، و ملاحظات دوام، ضد انعقاد، و قابلیت تکرارپذیری که بر انتخاب تأثیر می‌گذارند را تشریح می‌کند. این یک بررسی مقایسه‌ای و مرجع‌محور از استراتژی است و نشانه‌ها یا رویکردی را برای یک بیمار خاص توصیه نمی‌کند.

Core questions

• چه زمانی یک دریچه بومی قابل ترمیم است و چه زمانی تعویض گزینه بهتری است؟
• چرا ترمیم عموماً برای دریچه میترال دژنراتیو ترجیح داده می‌شود اما برای دریچه آئورت کمتر؟
• دوام، نیاز به ضد انعقاد و قابلیت تکرارپذیری نتایج چگونه در انتخاب تأثیر می‌گذارند؟

Key concepts

• ترمیم دریچه (بازسازی)
• تعویض دریچه
• حفظ هندسه بطنی
• آنولوپلاستی
• اجتناب از ضد انعقاد با ترمیم
• قابلیت تکرارپذیری و دوام ترمیم
• تصمیم‌گیری توسط تیم قلب

Mechanisms

استدلال برای ترمیم بر حفظ دریچه بومی و، در موقعیت میترال، تداوم آن با عضلات پاپیلاری و دیواره بطن استوار است که به حفظ هندسه و عملکرد بطن کمک می‌کند؛ همچنین از پروتز و، در بیشتر موارد، ضد انعقاد طولانی‌مدت جلوگیری می‌کند و خطرات خاص پروتزهای دریچه‌ای مانند تخریب ساختاری، اندوکاردیت پروتزی، و عدم تطابق پروتز-بیمار را از بین می‌برد. قابلیت ترمیم به ضایعه بستگی دارد: یک دریچه میترال دژنراتیو پرولاپس‌کننده به شدت مستعد بازسازی با تکنیک‌های لت و آنولوپلاستی است، در حالی که لت‌های به شدت کلسیفیه یا تخریب شده — که در تنگی آئورت کلسیفیه شایع است — معمولاً نمی‌توانند به طور قابل اعتمادی بازسازی شوند و نیاز به تعویض دارند. بنابراین، این راهبرد بر اساس دریچه و پاتولوژی متفاوت است، و دوام و قابلیت تکرارپذیری یک ترمیم، که به مکانیسم و تجربه جراحی بستگی دارد، در برابر عملکرد قابل پیش‌بینی اما محدود یک پروتز سنجیده می‌شود.

Clinical relevance

تصمیم ترمیم در برابر تعویض یک قضاوت تعیین‌کننده در جراحی دریچه است و توسط یک تیم قلب اتخاذ می‌شود که دریچه درگیر، مکانیسم و شدت بیماری، احتمال یک ترمیم پایدار، و عوامل و ترجیحات بیمار را در نظر می‌گیرد. این مدخل مبادلات استراتژیک را برای مرجع توضیح می‌دهد؛ آستانه‌هایی برای مداخله تعیین نمی‌کند یا رویکردی را برای هیچ فردی توصیه نمی‌کند.

Epidemiology

برای نارسایی میترال دژنراتیو، ترمیم به راهبرد غالب در مراکز با تجربه تبدیل شده و با نتایج پایدار همراه است، در حالی که دریچه آئورت بسیار بیشتر تعویض می‌شود. عملکرد با دریچه، پاتولوژی، و تجربه موسسه و جراح متفاوت است.

History

تعویض دریچه مقدم بر ترمیم سیستماتیک بود: پروتزهای بادوام از حدود سال 1960 تعویض را برای بسیاری از ضایعات به گزینه پیش‌فرض تبدیل کردند. تکنیک‌های بازسازی و طبقه‌بندی عملکردی آلن کارپنتیه در دهه‌های 1970 و 1980 ترمیم را به عنوان یک جایگزین قابل تکرار، به ویژه برای دریچه میترال، تثبیت کرد و عمل را به سمت حفظ دریچه در صورت امکان سوق داد. دستورالعمل‌ها اکنون عموماً ترمیم را بر تعویض برای بیماری میترال دژنراتیو در صورتی که نتیجه‌ای پایدار انتظار رود، ترجیح می‌دهند.

Debates

ترمیم تا چه حد باید دنبال شود، به ویژه برای نارسایی میترال عملکردی و دریچه آئورت؟

ترمیم برای بیماری میترال دژنراتیو به خوبی تثبیت شده است، اما دوام آن در نارسایی میترال عملکردی و نقش ترمیم دریچه آئورت کمتر مشخص است، و انتخاب به شدت به مکانیسم ضایعه و تخصص جراحی بستگی دارد.

Key figures

• Alain Carpentier
• Maurice Enriquez-Sarano

Seminal works

• carpentier-1983
• enriquez-sarano-2009

Frequently asked questions

چرا ترمیم در صورت امکان بر تعویض ترجیح داده می‌شود؟

ترمیم دریچه خود بیمار و، برای دریچه میترال، ارتباطات آن با بطن را حفظ می‌کند، به حفظ عملکرد بطن کمک می‌کند، و معمولاً از پروتز و ضد انعقاد طولانی‌مدت همراه با خطرات خاص پروتزهای دریچه‌ای جلوگیری می‌کند. با این حال، همیشه امکان‌پذیر نیست و به ضایعه و دریچه درگیر بستگی دارد.

چرا دریچه آئورت معمولاً به جای ترمیم، تعویض می‌شود؟

شایع‌ترین ضایعه آئورت، تنگی کلسیفیه، لت‌ها را به شدت کلسیفیه و سفت می‌کند به طوری که بازسازی قابل اعتماد عموماً امکان‌پذیر نیست؛ تعویض با پروتز نتیجه قابل پیش‌بینی می‌دهد. ترمیم آئورت برای موارد انتخابی، عمدتاً اشکال خاصی از نارسایی، محفوظ است.