پاتولوژی و جراحی دریچه میترال

دریچه میترال از جریان خون بین دهلیز چپ و بطن چپ محافظت می‌کند و بیماری آن دو شکل اصلی دارد: نارسایی میترال، که در آن دریچه در طول سیستول نشت می‌کند، و تنگی میترال، که در آن دریچه به طور کامل باز نمی‌شود. این موضوع به کالبدشناسی و مکانیسم‌های پشت این ضایعات و پاسخ‌های جراحی به آن‌ها می‌پردازد، که ترمیم دریچه دژنراتیو نشت‌کننده یکی از دستاوردهای برجسته جراحی قلب مدرن است.

Definition

پاتولوژی دریچه میترال شامل اختلالات ساختاری و عملکردی دریچه میترال — عمدتاً نارسایی و تنگی — و روش‌های جراحی یا ترانس‌کاتتر (ترمیم یا تعویض) است که برای اصلاح آن‌ها استفاده می‌شود.

Scope

این مدخل به ساختار دستگاه میترال، تمایز بین بیماری دژنراتیو، عملکردی و روماتیسمی، طبقه‌بندی عملکردی کارپنتیه برای نارسایی بر اساس حرکت لت‌ها، و استراتژی‌های جراحی ترمیم و تعویض می‌پردازد. این یک مرجع روش‌شناختی و کالبدشناختی است؛ و به تعیین اندیکاسیون‌ها یا آستانه‌های جراحی برای یک بیمار خاص نمی‌پردازد.

Core questions

• چه چیزی بیماری میترال دژنراتیو، عملکردی و روماتیسمی را از یکدیگر متمایز می‌کند؟
• چگونه طبقه‌بندی کارپنتیه بر اساس حرکت لت‌ها، استراتژی ترمیم را هدایت می‌کند؟
• چه زمانی دریچه میترال قابل ترمیم است و نیازی به تعویض ندارد؟

Key concepts

• نارسایی میترال
• تنگی میترال
• بیماری میترال دژنراتیو (میکسوماتوز)
• نارسایی میترال عملکردی (ثانویه)
• طبقه‌بندی عملکردی کارپنتیه
• آنولوپلاستی
• ترمیم لت و طناب وتری

Mechanisms

دریچه میترال یک دستگاه است، نه یک ساختار واحد: دو لت آن به حلقه (آنولوس)، طناب‌های وتری (کورداتندینه) و عضلات پاپیلاری وابسته هستند، و بیماری در هر سطحی می‌تواند باعث نارسایی شود. در بیماری دژنراتیو (میکسوماتوز)، بافت لت و طناب‌های وتری بلند یا پاره می‌شوند و باعث پرولاپس یک قطعه و نشت دریچه می‌شوند؛ در بیماری عملکردی، لت‌ها ذاتاً طبیعی هستند اما اتساع بطنی آن‌ها را مهار می‌کند و حلقه را گشاد می‌کند به طوری که دیگر همپوشانی ندارند. تنگی میترال، که اغلب روماتیسمی است، ناشی از جوش‌خوردگی کمیسورها و ضخیم‌شدن لت‌ها است که جریان ورودی را مسدود کرده و فشار دهلیز چپ را افزایش می‌دهد. طبقه‌بندی عملکردی کارپنتیه نارسایی را بر اساس حرکت لت‌ها سازماندهی می‌کند — طبیعی (نوع I)، بیش از حد/پرولاپس (نوع II)، یا محدود (نوع III) — و این چارچوب مستقیماً به تکنیک‌های بازسازی که برای بازگرداندن همپوشانی استفاده می‌شود، مرتبط است.

Clinical relevance

بیماری میترال یکی از دلایل اصلی جراحی دریچه است، و دوام ترمیم میترال دژنراتیو آن را به یک نمونه مرجع از جراحی‌های حفظ‌کننده دریچه تبدیل کرده است. این مدخل مکانیسم‌ها و اصول جراحی را برای مرجع آموزشی توضیح می‌دهد؛ زمان‌بندی عمل یا توصیه‌های فردی را ارائه نمی‌دهد، که به دستورالعمل‌های بالینی فعلی و تیم قلب مربوط می‌شود.

Epidemiology

نارسایی میترال دژنراتیو شایع‌ترین شکل بیماری اولیه میترال در جمعیت‌های با درآمد بالاتر است و با افزایش سن افزایش می‌یابد، در حالی که تنگی میترال عمدتاً روماتیسمی است و در مناطقی که بیماری روماتیسمی قلب شیوع دارد، همچنان شایع است. نارسایی میترال عملکردی همراه با اختلال عملکرد بطن چپ با منشأ ایسکمیک یا اتساعی رخ می‌دهد.

History

کمیسوروتومی بسته و سپس باز، اولین عمل‌های جراحی برای تنگی میترال بودند. تغییر قاطع به سمت حفظ دریچه با تکنیک‌های بازسازی آلن کارپنتیه و طبقه‌بندی عملکردی او، که در گزارش سال 1983 او با عنوان «اصلاح فرانسوی» (French correction) ارائه شد، صورت گرفت که ترمیم با آنولوپلاستی را به عنوان درمان ارجح برای نارسایی دژنراتیو تثبیت کرد. تکنیک‌های ترانس‌کاتتر لبه به لبه و حلقوی بعداً گزینه‌های مبتنی بر کاتتر را برای بیماران منتخب گسترش دادند.

Debates

نارسایی میترال عملکردی (ثانویه) چگونه باید درمان شود؟

از آنجا که لت‌ها طبیعی هستند و مشکل در بطن قرار دارد، مزایای اصلاح نارسایی عملکردی — از طریق جراحی یا ترمیم ترانس‌کاتتر — و دوام این اصلاحات همچنان از زمینه‌های فعال تحقیق و اصلاح دستورالعمل‌ها هستند.

Key figures

• Alain Carpentier
• Maurice Enriquez-Sarano

Seminal works

• carpentier-1983
• enriquez-sarano-2009

Frequently asked questions

چرا ترمیم اغلب بر تعویض دریچه میترال ترجیح داده می‌شود؟

حفظ دریچه طبیعی و اتصالات آن به بطن، هندسه بطنی را حفظ می‌کند و از پروتز جلوگیری می‌کند؛ در بیماری دژنراتیو، ترمیم پایدار در اکثر موارد قابل دستیابی است. مبادلات کلی بین ترمیم و تعویض در یک مدخل موضوعی جداگانه پوشش داده شده است.

طبقه‌بندی کارپنتیه چیست؟

این طبقه‌بندی نارسایی میترال را بر اساس حرکت لت‌ها — طبیعی، بیش از حد (پرولاپس)، یا محدود — گروه‌بندی می‌کند، که به جراح کمک می‌کند تا مکانیسم نشت را شناسایی کرده و تکنیک بازسازی مناسب را انتخاب کند.