Sistemas de Seguros y Reembolsos

El seguro de salud agrupa el riesgo financiero para que los miembros contribuyan por adelantado y el fondo pague la atención cuando la necesiten, mientras que el reembolso es el proceso mediante el cual ese fondo liquida el costo de los servicios cubiertos con los pacientes o proveedores. Juntos, el seguro y el reembolso determinan qué está cubierto, cuánto pagan directamente los pacientes y cómo se les paga a los proveedores.

Definition

El seguro de salud es un acuerdo en el que los miembros prepagan contribuciones a un fondo que cubre el costo de los servicios de salud definidos cuando son necesarios; el reembolso es la liquidación de esos costos cubiertos, ya sea pagando directamente a los proveedores o reembolsando a los pacientes los gastos en los que han incurrido.

Scope

Este tema abarca cómo el seguro de salud organiza la agrupación de riesgos y la cobertura, las características que definen un paquete de beneficios y la participación en los costos, los problemas de información que distinguen al seguro de salud de otros mercados y la mecánica del reembolso. Conecta los ingresos y la agrupación de fondos por un lado con el pago a los proveedores por el otro.

Core questions

• ¿Cómo agrupa y transfiere el seguro de salud el riesgo financiero?
• ¿Qué define un paquete de beneficios y cómo los deducibles, copagos y coseguros comparten los costos con los miembros?
• ¿Por qué surgen problemas de información como la selección adversa y el riesgo moral en el seguro de salud?
• ¿Cómo funciona realmente el reembolso a pacientes y proveedores?

Key concepts

• Agrupación de riesgos y prepago
• Paquete de beneficios y servicios cubiertos
• Participación en los costos: deducibles, copagos, coseguro
• Selección adversa
• Riesgo moral
• Seguro de salud social versus privado
• Procesamiento de reclamaciones y reembolsos

Key theories

Problemas de información en los mercados de atención médica

El análisis de Arrow demostró que la incertidumbre y la información asimétrica hacen que la atención médica difiera de los mercados ordinarios, dando lugar a la selección adversa y al riesgo moral, que el diseño del seguro debe gestionar mediante la agrupación de riesgos, la participación en los costos y la regulación.

Mechanisms

Los miembros pagan primas o contribuciones a un fondo, lo que sustituye un pequeño pago cierto por el riesgo incierto de una factura médica elevada. La aseguradora define un paquete de beneficios y generalmente aplica la participación en los costos —deducibles, copagos o coseguro—, lo que tanto aumenta los ingresos como frena el uso excesivo. Dado que los asegurados conocen mejor su propio riesgo y comportamiento que la aseguradora, el mercado es propenso a la selección adversa (personas con mayor riesgo que adquieren más cobertura) y al riesgo moral (personas aseguradas que utilizan más atención); la afiliación obligatoria, el ajuste de riesgos y la participación en los costos se utilizan para gestionar estos problemas. El reembolso luego liquida los costos cubiertos, ya sea de forma prospectiva o retrospectiva, pagando directamente a los proveedores o reembolsando a los pacientes.

Clinical relevance

El seguro y el reembolso determinan qué servicios están cubiertos y qué pagan los pacientes de su bolsillo, moldeando el acceso a la atención y el reembolso financiero que reciben los proveedores. Esta entrada describe esos acuerdos con fines de orientación y no asesora sobre opciones de cobertura individual o reclamaciones.

Epidemiology

Un seguro amplio y obligatorio con grandes fondos de riesgo se asocia con una mayor protección financiera, mientras que los sistemas con cobertura limitada y alta participación en los costos dejan a los miembros más expuestos a gastos catastróficos; el análisis transnacional vincula la cobertura prepagada ampliada con una mejor protección financiera y es fundamental para la agenda de cobertura universal.

History

Los fondos de enfermedad contributivos surgieron en la Europa del siglo XIX y se formalizaron en la legislación de seguros sociales de Bismarck, mientras que el seguro privado voluntario y basado en el empleador se expandió en el siglo XX, especialmente en los Estados Unidos. El artículo de Arrow de 1963 sentó las bases del análisis de la economía de la salud de los mercados de seguros, y a partir de 2010 el enfoque político se desplazó hacia la extensión de la cobertura obligatoria y agrupada como la vía hacia la cobertura sanitaria universal.

Debates

¿Cuánta participación en los costos es apropiada?

La participación en los costos puede frenar el uso innecesario y aumentar los ingresos, pero también disuade la atención necesaria y debilita la protección financiera, especialmente para los miembros más pobres y enfermos, por lo que el nivel y el diseño adecuados de los cargos al paciente siguen siendo objeto de debate.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Guy Carrin
• Peter C. Smith

Seminal works

• arrow-1963
• carrin-2008
• who-2010

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre seguro y reembolso?

El seguro es el acuerdo que agrupa las contribuciones prepagadas de los miembros para cubrir el costo de la atención cuando es necesaria; el reembolso es el proceso subsiguiente de liquidación de esos costos cubiertos, ya sea pagando directamente a los proveedores o reembolsando a los pacientes los gastos en los que incurrieron.

¿Qué son la selección adversa y el riesgo moral?

La selección adversa es la tendencia de las personas con mayor riesgo a adquirir más cobertura porque conocen su propio riesgo mejor que la aseguradora, mientras que el riesgo moral es la tendencia de las personas aseguradas a utilizar más atención porque ya no asumen el costo total; ambos surgen de la asimetría de información y deben ser gestionados por el diseño del seguro.