Sistemas Integrados de Prestación

Un sistema integrado de prestación de servicios vincula a los proveedores y entornos que un paciente puede utilizar —atención primaria, atención especializada, hospitales y, a menudo, servicios post-agudos y comunitarios— bajo una organización, información y rendición de cuentas compartidas, de modo que la atención pueda coordinarse a lo largo de todo el continuo en lugar de fragmentarse entre organizaciones separadas. La integración es una estrategia central para buscar mejores resultados y menores costos de manera conjunta.

Definition

Un sistema integrado de prestación de servicios es una red de organizaciones y proveedores que ofrece, o se encarga de proporcionar, un continuo coordinado de servicios a una población definida y está dispuesto a rendir cuentas clínica y financieramente por los resultados y el estado de salud de dicha población.

Scope

Esta entrada aborda el significado de la integración, las formas que adopta (desde redes propias hasta acuerdos contractuales y virtuales y organizaciones de atención responsable), y la evidencia sobre si la integración mejora la coordinación, la calidad y el valor. Trata la integración como un tema organizacional y de políticas, y no proporciona instrucciones clínicas.

Core questions

• ¿Qué significa integrar los servicios de salud y en qué dimensiones (clínica, organizacional, financiera)?
• ¿Qué formas estructurales de integración mejoran más la coordinación y el valor?
• ¿La integración realmente mejora la calidad y reduce los costos, o principalmente aumenta el poder de mercado?
• ¿Cómo deben rendir cuentas los sistemas integrados por las poblaciones a las que sirven?

Key concepts

• Continuo de atención
• Integración clínica, organizacional y financiera
• Organización de atención responsable (Accountable Care Organization)
• Integración vertical y horizontal
• Rendición de cuentas de la población
• Atención basada en el valor
• Atención en diferentes entornos

Key theories

Atención responsable y el personal médico extendido

Fisher y sus colegas argumentaron que los proveedores que ya comparten pacientes forman una unidad natural de rendición de cuentas, y que organizar y responsabilizar a dichos grupos por el costo y la calidad de la atención de una población —el concepto de organización de atención responsable (accountable care organization)— podría alinear los incentivos en entornos fragmentados.

Prestación de servicios basada en el valor

Porter enmarcó el objetivo de la organización del sistema de prestación de servicios como la maximización del valor —resultados de salud logrados por dólar gastado— lo que proporciona una justificación para integrar la atención en torno a las condiciones de los pacientes en lugar de en torno a los límites institucionales.

Mechanisms

La integración tiene como objetivo superar la fragmentación que surge cuando organizaciones separadas prestan partes de la atención de un paciente sin información o incentivos compartidos. Al colocar a los proveedores bajo propiedad común, contratos o acuerdos de rendición de cuentas y conectarlos a través de registros compartidos y procesos de atención, los sistemas integrados buscan coordinar las transiciones, reducir la duplicación y alinear los incentivos financieros con la salud de la población. El modelo de atención responsable (accountable care) operacionaliza esto al hacer que un grupo de proveedores definido sea responsable del costo y la calidad de una población, mientras que el marco de valor (value framework) orienta la integración hacia los resultados por dólar; si estos mecanismos cumplen con lo previsto es una cuestión empírica y controvertida.

Clinical relevance

La integración determina si los servicios que un paciente utiliza en diferentes entornos actúan como un sistema conectado o como encuentros desconectados, lo que afecta la continuidad y el riesgo de lagunas en las transiciones. Esta entrada describe la integración como una característica de la organización del sistema de prestación de servicios y cómo se estudia; es material de referencia, no una guía para la atención individual.

Evidence & guidelines

La evidencia proviene de la investigación organizacional sobre sistemas de prestación de servicios, incluyendo los estudios de Shortell y sus colegas sobre sistemas de prestación organizados, y de análisis de políticas sobre modelos de atención responsable (accountable care) y basados en el valor realizados por Fisher y Porter. Los hallazgos sobre si la integración mejora la calidad y el costo son mixtos, y las preocupaciones sobre la reducción de la competencia moderan el entusiasmo por la consolidación.

History

El interés en la prestación integrada creció en la década de 1990 a medida que los sistemas de salud formaron redes para coordinar la atención y gestionar el riesgo, documentado en el trabajo de Shortell y sus colegas sobre sistemas de prestación organizados. El concepto de organización de atención responsable (accountable care organization) propuesto por Fisher a mediados de la década de 2000 y la agenda de valor articulada por Porter redefinieron la integración en torno a la rendición de cuentas de la población y los resultados por dólar, dando forma a las subsiguientes reformas de pago y prestación de servicios.

Debates

¿La integración mejora el valor o principalmente el poder de mercado?

Los defensores argumentan que la integración permite la coordinación y la rendición de cuentas por los resultados, mientras que los críticos señalan que la consolidación de proveedores puede aumentar los precios y reducir la competencia sin mejoras consistentes en la calidad, dejando el efecto neto sobre el valor sin resolver.

Key figures

• Stephen Shortell
• Elliott Fisher
• Michael Porter

Seminal works

• fisher-2006
• porter-2010
• shortell-2000

Frequently asked questions

¿Qué distingue a un sistema integrado de prestación de servicios de un conjunto de proveedores separados?

En un sistema integrado, los proveedores y entornos que utiliza un paciente están vinculados bajo una organización, información y rendición de cuentas compartidas, de modo que la atención puede coordinarse a lo largo de todo el continuo, en lugar de ser prestada como encuentros desconectados por organizaciones independientes.

¿La integración de la atención reduce de manera fiable los costos y mejora la calidad?

La evidencia es mixta: la integración puede apoyar la coordinación y la rendición de cuentas de la población, pero la consolidación también puede aumentar los precios al reducir la competencia, por lo que su efecto neto sobre el valor depende de cómo esté estructurada y sigue siendo objeto de debate.