Errores Médicos y Eventos Adversos
Los errores médicos y los eventos adversos constituyen el tema central de la seguridad del paciente: las fallas no intencionadas y los daños que surgen durante la atención sanitaria. Un error médico se define como el fracaso de una acción planificada para completarse según lo previsto, o el uso de un plan incorrecto para lograr un objetivo, mientras que un evento adverso es un daño a un paciente causado por la atención médica y no por la enfermedad subyacente. Ambos conceptos se superponen, pero no son idénticos, ya que no todos los errores llegan al paciente o causan daño, y no todos los eventos adversos son resultado de un error.
Definition
Los errores médicos y los eventos adversos comprenden las fallas de los procesos de atención sanitaria (errores y cuasi-fallas) y los daños resultantes para los pacientes (eventos adversos), junto con los marcos utilizados para definirlos, clasificarlos, detectarlos y medirlos.
Scope
Esta área orienta al lector sobre cómo se conceptualiza, denomina, detecta y estudia el daño en la atención sanitaria. Introduce el vocabulario de errores, cuasi-fallas (near misses) y eventos adversos; la distinción entre daño prevenible y no prevenible; la visión sistémica de la causalidad del error; y las principales áreas problemáticas del daño relacionado con el diagnóstico y la medicación. Se tratan estos temas como referencia y material educativo dentro de la calidad y seguridad del paciente, no como procedimientos operativos de seguridad o guías clínicas.
Sub-topics
Core questions
- ¿Qué distingue un error, una cuasi-falla (near miss) y un evento adverso, y cuáles eventos adversos son prevenibles?
- ¿Cómo se detecta y mide el daño derivado de la atención sanitaria, y por qué los métodos difieren en su frecuencia?
- ¿Por qué una visión sistémica atribuye la mayoría de los errores a condiciones y procesos en lugar de a la culpa individual?
- ¿Qué dominios clínicos, como el diagnóstico y el uso de medicamentos, representan la mayor parte del daño prevenible?
Key concepts
- Error versus evento adverso
- Cuasi-falla (near miss)
- Daño prevenible versus no prevenible
- Fallas activas y condiciones latentes
- Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente
- Incidencia del daño intrahospitalario
Key theories
- Modelo de sistemas del error (queso suizo)
- El marco de Reason distingue las fallas activas de los operadores de primera línea de las condiciones latentes inherentes a los sistemas, y sostiene que el daño ocurre cuando las debilidades en capas defensivas sucesivas se alinean momentáneamente; subyace al cambio de la culpa individual hacia el rediseño del sistema en la seguridad del paciente.
Mechanisms
La visión sistémica sostiene que los eventos adversos rara vez provienen de un único acto descuidado; en cambio, las condiciones latentes en el diseño del trabajo, el equipo, la dotación de personal y la organización crean el entorno en el que ocurren las fallas activas, y el daño se produce cuando múltiples capas defensivas fallan simultáneamente. La terminología estandarizada, como la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud, proporciona definiciones compartidas que permiten describir incidentes, factores contribuyentes y grados de daño de manera consistente en diferentes entornos.
Clinical relevance
Comprender cómo se definen y detectan los errores y eventos adversos es fundamental para la lectura de la literatura sobre seguridad del paciente y para la interpretación de las tasas de daño reportadas. Esta área describe cómo se conceptualiza y estudia el daño a nivel de sistemas y poblaciones; no es una fuente de recomendaciones diagnósticas o de tratamiento individuales.
Epidemiology
Estudios históricos de revisión de registros establecieron que los eventos adversos afectan a una minoría sustancial de los ingresos hospitalarios y que una gran proporción se considera prevenible. El Harvard Medical Practice Study informó eventos adversos en aproximadamente el 3.7 por ciento de las hospitalizaciones, y trabajos posteriores con herramientas de activación (trigger tools) y revisión de registros continuaron documentando altas tasas de daño, con algunos estudios que encontraron poca mejora con el tiempo. Las frecuencias reportadas varían ampliamente según el método de detección y las definiciones utilizadas, lo cual es en sí mismo un tema metodológico central del campo.
History
Aunque el daño iatrogénico ha sido reconocido desde hace mucho tiempo, el campo se cristalizó cuando el Harvard Medical Practice Study (1991) cuantificó los eventos adversos en pacientes hospitalizados y cuando el informe de 2000 del Institute of Medicine, "To Err Is Human", llevó la magnitud del daño prevenible a la atención pública y política. El modelo de sistemas de James Reason redefinió el error como un fenómeno organizacional más que puramente individual, y los esfuerzos internacionales subsiguientes produjeron clasificaciones y herramientas de medición compartidas.
Debates
- ¿Con qué frecuencia ocurre el daño prevenible y está disminuyendo?
- Las estimaciones de las tasas de eventos adversos difieren notablemente según si el daño se identifica mediante informes voluntarios, revisión de registros o herramientas de activación (trigger tools), y algunos estudios longitudinales han encontrado poca reducción con el tiempo a pesar de las iniciativas de seguridad generalizadas, lo que deja la verdadera trayectoria en disputa.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Troyen Brennan
- William Runciman
- Christopher Landrigan
Related topics
Seminal works
- kohn-corrigan-2000
- reason-2000
- brennan-1991
- runciman-2009
Frequently asked questions
- ¿Es todo evento adverso resultado de un error médico?
- No. Un evento adverso es un daño causado por la atención médica, pero puede ocurrir incluso cuando la atención se brindó correctamente; el subconjunto de eventos adversos que se considera causado por un error se denomina daño prevenible.
- ¿Qué es una cuasi-falla (near miss)?
- Una cuasi-falla (near miss), o incidente sin daño (close call), es un error o una situación insegura que no llegó al paciente o no causó daño, a menudo porque fue interceptada; las cuasi-fallas se estudian porque revelan debilidades del sistema sin causar daño.