Sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes

Los sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes son mecanismos estructurados a través de los cuales el personal informa sobre errores, eventos adversos y cuasi accidentes (near misses) para que las organizaciones puedan analizarlos y actuar para prevenir su recurrencia. Modelados en parte en la aviación y otras industrias de alto riesgo, su objetivo es convertir las experiencias individuales de fracaso en aprendizaje organizacional.

Definition

Un sistema de notificación y aprendizaje de incidentes es un proceso para recopilar, analizar y responder a informes de incidentes de seguridad, incluyendo cuasi accidentes, con el objetivo de reintroducir las lecciones aprendidas en el sistema para reducir futuros daños.

Scope

Esta entrada aborda la justificación, las características de diseño y las limitaciones conocidas de la notificación de incidentes en la atención sanitaria, incluyendo el valor de los datos de cuasi accidentes y la brecha entre la notificación y la mejora. Es una referencia conceptual y no especifica cómo una institución particular debe configurar u operar un sistema de notificación.

Core questions

• ¿Qué se debe notificar y por qué los cuasi accidentes son especialmente valiosos?
• ¿Qué características de diseño fomentan una notificación honesta y de alto volumen?
• ¿Cómo se traduce la notificación en una mejora real y cuándo no lo logra?
• ¿Cuál es la evidencia de que los sistemas de notificación mejoran la seguridad del paciente?

Key concepts

• Notificación voluntaria versus obligatoria
• Cuasi accidentes
• Confidencialidad y notificación no punitiva
• Bucles de retroalimentación
• Subnotificación
• Brecha entre el análisis y la acción

Key theories

Notificación de cuasi accidentes

Los cuasi accidentes son mucho más frecuentes que los eventos dañinos y conllevan las mismas lecciones sistémicas sin el daño, por lo que su captura ofrece una fuente de datos rica y de menor riesgo para la prevención, al igual que en los sistemas de notificación no médicos.

Mechanisms

Los sistemas de notificación funcionan al reducir las barreras para la divulgación de fallos, y luego al dirigir los informes hacia el análisis y la acción correctiva. Barach y Small extrajeron lecciones de la aviación y otros ámbitos: los informes deben ser fáciles de presentar, estar protegidos de un uso punitivo y ser más útiles cuando capturan cuasi accidentes, que son frecuentes e informativos. El paso decisivo es el bucle de retroalimentación (feedback loop), en el cual el análisis produce cambios en el sistema que se comunican de vuelta al personal; sin él, la notificación recopila datos pero no mejora la seguridad.

Clinical relevance

Los sistemas de notificación configuran cómo las organizaciones detectan y responden a los problemas de seguridad y son una parte rutinaria de la gobernanza clínica en muchos entornos. Esta entrada describe su lógica y evidencia a un nivel general y no es una guía operativa para usar o diseñar un sistema de notificación en ninguna organización específica.

Evidence & guidelines

Una revisión sistemática realizada por Stavropoulou y sus colegas encontró que, aunque los sistemas de notificación están muy extendidos, la evidencia de que mejoran la seguridad del paciente es limitada y depende en gran medida de si los informes conducen a análisis y acciones en lugar de simplemente acumularse. El argumento inicial para la notificación en la atención sanitaria fue articulado por Barach y Small basándose en sistemas no médicos, y el Instituto de Medicina recomendó la construcción de tales sistemas.

History

Los sistemas de notificación confidencial de la aviación, establecidos en la década de 1970, sirvieron como plantilla que Barach y Small trasladaron a la medicina en el año 2000, el mismo año en que el Instituto de Medicina solicitó una infraestructura nacional de notificación. Los sistemas de salud construyeron posteriormente esquemas de notificación voluntarios y obligatorios, pero revisiones posteriores cuestionaron la eficacia con la que los datos resultantes se convertían en una atención más segura.

Debates

¿Los sistemas de notificación de incidentes realmente mejoran la seguridad del paciente?

La notificación es ahora ubicua, pero una revisión sistemática encontró evidencia débil de que reduce el daño, con el cuello de botella residiendo menos en la recopilación de informes que en su análisis e implementación de cambios.

Key figures

• Paul Barach
• Charles Vincent
• Lucian Leape

Seminal works

• barach-small-2000
• stavropoulou-2015

Frequently asked questions

¿Por qué notificar cuasi accidentes si nadie resultó dañado?

Los cuasi accidentes revelan las mismas debilidades del sistema que los eventos dañinos pero ocurren con mucha más frecuencia y sin el daño, lo que los convierte en una fuente abundante y éticamente más sencilla de lecciones para la prevención.

¿Por qué un sistema de notificación podría no mejorar la seguridad?

Si los informes se recopilan pero no se analizan y no se actúa en consecuencia, o si la retroalimentación nunca llega al personal, el sistema recopila datos sin cambiar las condiciones que producen el daño.