Toma de decisiones compartida en el cribado

La toma de decisiones compartida es un proceso en el que el médico y el paciente sopesan juntos los beneficios y los daños de una prueba de cribado frente a los valores y las circunstancias del paciente, en lugar de que el médico decida solo. Es especialmente importante para las opciones de cribado cuyo beneficio neto es pequeño o incierto, donde personas razonables y bien informadas pueden elegir de manera diferente.

Definition

La toma de decisiones compartida en el cribado es un proceso colaborativo en el que el médico transmite la evidencia sobre los beneficios, los daños y las incertidumbres de una opción de cribado, el paciente transmite sus valores y preferencias, y ambos llegan a una decisión de cribado juntos, a menudo apoyados por ayudas estructuradas para la toma de decisiones.

Scope

Este tema cubre la justificación de la toma de decisiones compartida en el cribado, los pasos del proceso, el papel de las ayudas para la toma de decisiones y la comunicación equilibrada del riesgo, y los contextos de cribado en los que es más relevante. Se presenta como un tema metodológico y de comunicación; no prescribe si un individuo debe aceptar o rechazar un cribado determinado.

Core questions

• ¿Por qué algunas decisiones de cribado son sensibles a las preferencias en lugar de ser claramente beneficiosas para todos?
• ¿Qué pasos componen una conversación de toma de decisiones compartida?
• ¿Cómo se pueden comunicar los beneficios y los daños del cribado sin sesgos?
• ¿Qué son las ayudas para la toma de decisiones y qué efecto tienen en las elecciones de cribado?
• ¿En qué situaciones de cribado está más fuertemente indicada la toma de decisiones compartida?

Key concepts

• Decisiones sensibles a las preferencias
• Conversación de elección, conversación de opciones y conversación de decisión
• Presentación equilibrada de beneficios y daños
• Comunicación de riesgo absoluto versus relativo
• Ayudas para la toma de decisiones
• Valores del paciente y elección informada
• Conflicto decisional

Mechanisms

La toma de decisiones compartida generalmente se desarrolla como una "conversación de elección" (señalando que existe una elección), una "conversación de opciones" (describiendo las opciones y sus beneficios y daños) y una "conversación de decisión" (obteniendo e integrando las preferencias del paciente), como se establece en el modelo de Elwyn y sus colegas (2012). La comunicación efectiva del riesgo presenta los resultados en números absolutos y frecuencias naturales y enmarca los beneficios y los daños de manera simétrica, ya que los formatos pueden sesgar las elecciones, como revisaron Zipkin y sus colegas (2014). Las ayudas para la toma de decisiones estructuran este intercambio con probabilidades explícitas y clarificación de valores, y la revisión Cochrane de Stacey y sus colegas (2017) encuentra que aumentan el conocimiento, mejoran la precisión de la percepción del riesgo y reducen el conflicto decisional.

Clinical relevance

Las decisiones de cribado, como si someterse a pruebas de antígeno prostático específico o cuándo comenzar o detener ciertos cribados de cáncer, a menudo tienen un beneficio neto pequeño o incierto, por lo que la elección correcta depende de cómo una persona sopesa la detección temprana frente a los falsos positivos, las pruebas adicionales y el sobrediagnóstico. La toma de decisiones compartida es el enfoque recomendado para estas situaciones sensibles a las preferencias. Esta entrada describe el proceso y su evidencia; no es en sí misma un consejo sobre si someterse a cribado.

Evidence & guidelines

Las ayudas para la toma de decisiones han sido evaluadas en una gran revisión sistemática Cochrane que muestra una mejora en el conocimiento y la percepción del riesgo y una reducción del conflicto decisional sin aumentar la ansiedad (Stacey et al., 2017), y los principios basados en la evidencia para comunicar el riesgo han sido sintetizados por Zipkin y sus colegas (2014). Los principales organismos de directrices, incluida la US Preventive Services Task Force, recomiendan la toma de decisiones compartida o informada para varios cribados cuyo beneficio está finamente equilibrado. Los fundamentos conceptuales son el modelo articulado por Elwyn y sus colegas (2012) y el trabajo definitorio anterior de Charles y sus colegas (1997).

History

La toma de decisiones compartida se articuló como un modelo distinto en la década de 1990, con Charles y sus colegas (1997) definiendo sus características esenciales, y se formalizó en un modelo práctico de tres pasos por Elwyn y sus colegas (2012). Su aplicación al cribado creció a medida que la evidencia sobre el sobrediagnóstico y el pequeño beneficio neto de algunos cribados dejó claro que una única recomendación no podía adaptarse a todos los pacientes, y a medida que las ayudas para la toma de decisiones acumulaban evidencia de ensayos.

Debates

¿Se puede implementar la toma de decisiones compartida dentro de las limitaciones de la práctica rutinaria?

La toma de decisiones compartida genuina requiere tiempo, habilidades y herramientas que los encuentros clínicos ocupados pueden carecer, lo que plantea preguntas sobre cómo implementarla a gran escala y si las ayudas para la toma de decisiones pueden sustituir o apoyar las conversaciones del médico.

¿El encuadre del riesgo dirige las elecciones de cribado?

La forma en que se presentan los beneficios y los daños, en términos relativos versus absolutos o con diferentes puntos de referencia, puede cambiar las elecciones que hacen las personas, por lo que lograr una comunicación verdaderamente equilibrada es un desafío metodológico más que un problema resuelto.

Key figures

• Glyn Elwyn
• Cathy Charles
• Dawn Stacey
• Michael J. Barry

Seminal works

• elwyn-2012
• charles-1997
• stacey-2017

Frequently asked questions

¿Por qué se recomienda la toma de decisiones compartida para algunas pruebas de cribado pero no para otras?

Cuando un cribado claramente hace mucho más bien que daño, una recomendación directa es suficiente; la toma de decisiones compartida se reserva para elecciones sensibles a las preferencias donde el beneficio neto es pequeño o incierto y depende de cómo una persona valora la detección temprana frente a daños como falsos positivos y sobrediagnóstico.

¿Qué es una ayuda para la toma de decisiones?

Una ayuda para la toma de decisiones es una herramienta estructurada, como un folleto, un video o un programa interactivo, que presenta las opciones y sus beneficios y daños en términos explícitos y ayuda a una persona a aclarar lo que es importante para ella; la evidencia de revisiones sistemáticas muestra que las ayudas para la toma de decisiones mejoran el conocimiento y la percepción del riesgo y reducen el conflicto decisional.