Modelos de financiación de la atención sanitaria

Los modelos de financiación de la atención sanitaria son las formas estructuradas en que las sociedades recaudan fondos para los servicios de salud, mancomunan esos fondos para compartir el riesgo de enfermedad y los utilizan para pagar a los proveedores. Los modelos principales —impuestos generales, seguro de salud social, seguro privado y pago directo de bolsillo— difieren en quién contribuye, cómo se comparte el riesgo y cómo se paga a los proveedores, y estas diferencias determinan el acceso, el costo y la protección financiera.

Definition

Un modelo de financiación de la atención sanitaria es la disposición mediante la cual se recaudan fondos para los servicios de salud (a través de impuestos, contribuciones al seguro social, primas o pagos directos), se mancomunan para distribuir el riesgo financiero y se utilizan para comprar o proporcionar atención.

Scope

La entrada abarca las funciones de recaudación de ingresos, mancomunación de riesgos y compra estratégica; los principales modelos de financiación y cómo se combinan en sistemas reales; los métodos de pago a proveedores y los incentivos que generan; y los conceptos de valor y la Triple Meta (Triple Aim) que se utilizan para evaluar los acuerdos de financiación. Trata la financiación como un tema metodológico y de política y no como una guía clínica o de inversión.

Core questions

• ¿Cómo se recaudan los ingresos para la atención sanitaria y de quién?
• ¿Cómo se mancomuna el riesgo financiero en una población?
• ¿Cómo se paga a los proveedores y qué comportamiento fomentan esos métodos de pago?
• ¿Cómo afectan los modelos de financiación a la equidad, la eficiencia y la protección financiera?

Key concepts

• Recaudación de ingresos
• Mancomunación de riesgos y subsidio cruzado
• Compra estratégica
• Financiación basada en impuestos (Beveridge)
• Financiación de seguro de salud social (Bismarck)
• Pago a proveedores (pago por servicio, capitación, presupuesto global, GRD)
• Valor en la atención sanitaria
• La Triple Meta (Triple Aim)

Mechanisms

La financiación opera a través de tres funciones interconectadas. La recaudación de ingresos obtiene fondos de impuestos, contribuciones obligatorias al seguro social, primas voluntarias o pagos directos de bolsillo. La mancomunación (pooling) reúne los ingresos para que el costo de los enfermos sea compartido con los sanos y el costo de un año costoso sea compartido entre muchas personas, lo que constituye la fuente de protección financiera. La compra estratégica (purchasing) luego asigna los fondos mancomunados a los proveedores a través de métodos de pago —pago por servicio (fee-for-service), capitación, presupuestos globales o pago por caso, como los grupos relacionados con el diagnóstico (diagnosis-related groups)—, cada uno de los cuales crea diferentes incentivos para el volumen, la combinación y el costo de la atención. El equilibrio entre estas funciones define un modelo, y los analistas juzgan cada vez más los modelos por el valor (resultados de salud por unidad de gasto) que producen y por su adecuación a la Triple Meta (Triple Aim).

Clinical relevance

El modelo de financiación determina cómo se pagan los servicios que proporciona un clínico, qué está cubierto y qué incentivos rodean el volumen y la intensidad de la atención, lo cual forma parte del contexto del sistema en el que se desarrolla el trabajo clínico. La entrada describe estas disposiciones como referencia y no dirige la atención individual.

Epidemiology

Los modelos de financiación varían entre y dentro de los países, y los estudios comparativos vinculan la elección del modelo y su progresividad con las diferencias en quién paga, quién utiliza los servicios y qué tan bien están protegidos los hogares. El análisis transnacional de los sistemas de ingresos bajos y medios muestra que la equidad de la financiación y del uso depende en gran medida de la proporción de fondos que se prepagan y mancomunan (pooled) en lugar de pagarse de bolsillo.

Evidence & guidelines

El marco de funciones de financiación de la Organización Mundial de la Salud y la agenda de cobertura sanitaria universal proporcionan la referencia normativa, mientras que los estudios observacionales transnacionales aportan evidencia comparativa sobre el rendimiento de los modelos. Estas fuentes describen los acuerdos y objetivos a nivel de sistema y se utilizan para orientación, no como política prescriptiva o guía clínica.

History

Los dos modelos arquetípicos surgieron en Europa: el seguro de salud social de Bismarck en la Alemania de la década de 1880, financiado por contribuciones de empleadores y empleados y gestionado a través de fondos de enfermedad, y el servicio nacional de salud financiado por impuestos, ejemplificado por el Reino Unido a partir de 1948 (un modelo tipo Beveridge). El seguro privado y el pago de bolsillo han coexistido con ambos. El Informe Mundial de la Salud 2000 replanteó estas disposiciones como combinaciones de funciones genéricas, y el posterior movimiento de cobertura universal enfatizó el prepago y la mancomunación (pooling) como la vía hacia la protección financiera.

Debates

¿Qué modelo de financiación logra mejor la cobertura universal?

Tanto las vías basadas en impuestos como las de seguro social apuntan a una financiación prepagada y mancomunada, pero difieren en su base de ingresos, gobernanza y equidad, y existe un debate continuo sobre qué camino es más factible y equitativo en diferentes contextos nacionales.

¿Cómo se debe pagar a los proveedores?

El pago por servicio (fee-for-service) recompensa el volumen, la capitación y los presupuestos globales contienen el costo pero pueden subatender, y el pago por caso se sitúa en un punto intermedio; alinear el pago con el valor en lugar del volumen es un problema de diseño persistente y sin resolver.

Key figures

• Christopher Murray
• Anne Mills
• Donald Berwick
• Michael Porter
• William Hsiao

Seminal works

• who-2000-systems
• mills-2012
• berwick-2008

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre los modelos de financiación de Bismarck y Beveridge?

Un modelo Bismarck financia la atención sanitaria principalmente a través de contribuciones obligatorias al seguro social vinculadas al empleo y canalizadas a través de fondos de enfermedad, mientras que un modelo Beveridge la financia a partir de impuestos generales a través de un servicio nacional de salud. Ambos se basan en el prepago y la mancomunación (pooling) en lugar del pago de bolsillo.

¿Por qué es importante el pago a los proveedores?

La forma en que se paga a los proveedores determina el volumen, la combinación y el costo de la atención que brindan: el pago por servicio (fee-for-service) tiende a aumentar la cantidad de servicios, mientras que la capitación y los presupuestos recompensan el control de costos. El diseño del pago es, por lo tanto, una palanca clave para dirigir un modelo de financiación hacia el valor.