Sistemas y Modelos de Seguro de Salud

El seguro de salud es un mecanismo de financiación que mancomuna el riesgo financiero de la enfermedad entre una población para que el costo de la atención se comparta en lugar de ser soportado íntegramente por el individuo enfermo en el momento de la necesidad. Los sistemas de salud organizan esta mancomunación de diferentes maneras —a través de impuestos generales, seguro social obligatorio, seguro privado o combinaciones de estos— y el modelo elegido determina quién está cubierto, qué está cubierto y quién paga.

Definition

Un sistema de seguro de salud es un acuerdo que recauda contribuciones por adelantado, mancomuna los fondos resultantes entre una población cubierta y los utiliza para pagar la atención de salud de los miembros, protegiendo así a los individuos de las consecuencias financieras de la enfermedad.

Scope

Este tema aborda por qué existe el seguro de salud, los principales modelos institucionales utilizados para proporcionarlo, los problemas centrales que crea el seguro (riesgo moral y selección adversa), y las características de diseño utilizadas para gestionarlos, como el copago, los mandatos y el ajuste de riesgo. Trata el seguro como un acuerdo de financiación estudiado en la investigación de servicios de salud, no como un consejo sobre la selección de un plan personal.

Core questions

• ¿Por qué la incertidumbre de la enfermedad hace del seguro la forma natural de financiar la atención de salud?
• ¿Cuáles son los principales modelos para organizar el seguro de salud y cómo difieren?
• ¿Qué son el riesgo moral y la selección adversa, y cómo responde el diseño del seguro a ellos?
• ¿Cómo afecta el diseño de la cobertura al acceso a la atención, la protección financiera y los resultados de salud?

Key concepts

• Mancomunación de riesgos
• Seguro de salud social
• Modelo de servicio nacional de salud (financiado por impuestos)
• Seguro privado y voluntario
• Riesgo moral
• Selección adversa
• Copago (deducibles, copagos, coseguro)
• Ajuste de riesgo y tarificación comunitaria
• Cobertura sanitaria universal

Key theories

Economía de la incertidumbre médica y el seguro

Arrow argumentó que la incertidumbre de la enfermedad y la asimetría de información entre pacientes y proveedores hacen de la atención de salud un bien económico especial, surgiendo el seguro de mancomunación de riesgos como la respuesta institucional, al tiempo que explica por qué los mercados de seguros son propensos a fallas como la selección adversa y el riesgo moral.

Mechanisms

El seguro funciona recaudando contribuciones antes de que ocurra la enfermedad y mancomunándolas para que los pocos que enferman gravemente sean pagados por los muchos. Debido a que la cobertura reduce el precio que los pacientes enfrentan en el punto de atención, puede aumentar la cantidad de atención utilizada más allá de lo que comprarían a precio completo (riesgo moral); debido a que los individuos saben más sobre su propio riesgo que las aseguradoras, las personas más sanas pueden optar por no participar y dejar un grupo más enfermo y costoso (selección adversa). Los sistemas responden con copago para restringir el uso, con mandatos o inscripción automática para mantener los grupos amplios, y con ajuste de riesgo para compensar a las aseguradoras por inscribir a miembros de mayor riesgo. Si la financiación fluye a través de impuestos, contribuciones obligatorias al seguro social o primas privadas, determina cómo se organizan estos mecanismos.

Clinical relevance

La cobertura del seguro determina si los pacientes buscan atención y cuándo lo hacen, y qué servicios pueden permitirse. La evidencia experimental muestra que la expansión de la cobertura cambia la utilización y la protección financiera. El tema explica cómo la cobertura influye en el acceso a nivel poblacional y es descriptivo; no es una guía para decisiones individuales de cobertura.

Epidemiology

La cobertura y sus efectos varían ampliamente entre los sistemas. Las encuestas comparativas documentan grandes diferencias transnacionales en cómo el diseño del seguro afecta el acceso y los gastos de bolsillo según los ingresos, y las revisiones de las expansiones de cobertura universal informan asociaciones con un mayor uso de servicios y una mejor protección financiera, con efectos en los resultados de salud que dependen del contexto.

Evidence & guidelines

El Experimento de Seguro de Salud de Oregón, que utilizó una lotería para aleatorizar el acceso a Medicaid, proporciona evidencia experimental poco común de que la cobertura aumenta el uso de la atención y reduce la tensión financiera. El trabajo comparativo transnacional y las revisiones sistemáticas de las reformas de cobertura universal complementan esto, y los análisis de la Organización Mundial de la Salud describen cómo las funciones de financiación detrás del seguro pueden organizarse para avanzar hacia la cobertura universal.

History

La mancomunación de riesgos por enfermedad tiene sus raíces en los fondos de ayuda mutua y gremiales, formalizada en el seguro de salud social de Bismarck en la Alemania de finales del siglo XIX y, en una forma financiada por impuestos, en el Servicio Nacional de Salud de la posguerra de Gran Bretaña. El artículo de Arrow de 1963 proporcionó la explicación teórica de por qué el seguro es central para la atención de salud, y trabajos empíricos posteriores —que culminaron en evidencia aleatorizada como el experimento de Oregón— probaron cómo la cobertura realmente cambia el uso y la protección.

Debates

¿Cuánto copago debe imponer el seguro?

El copago restringe el riesgo moral, pero también puede disuadir la atención necesaria y afectar más duramente a los pacientes de bajos ingresos, por lo que el nivel y el diseño apropiados de los cargos al paciente son objeto de debate.

¿La expansión de la cobertura mejora la salud de la población?

Las expansiones de cobertura aumentan de manera fiable el uso de la atención y la protección financiera, pero su efecto medible en los resultados de salud es más difícil de demostrar y varía según el entorno, dejando la magnitud de los beneficios para la salud en debate.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• Guy Carrin

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre el seguro de salud social y un sistema financiado por impuestos?

El seguro de salud social recauda fondos principalmente a través de contribuciones obligatorias, generalmente basadas en el salario, a los fondos de seguro, mientras que un modelo financiado por impuestos (servicio nacional de salud) paga la atención con los ingresos generales del gobierno. Ambos mancomunan el riesgo entre una población; difieren en cómo se recaudan y gestionan los ingresos.

¿Qué es el riesgo moral en el seguro de salud?

Debido a que el seguro reduce el precio que un paciente paga en el punto de atención, las personas pueden usar más servicios de los que usarían a precio completo. Las aseguradoras responden con copago, como deducibles y copagos, para moderar esto sin eliminar la protección financiera.