Seguridad y Prevención de Errores
La seguridad y la prevención de errores son el área fundamental de la práctica de enfermería que se ocupa de proteger a los pacientes de daños evitables que surgen durante la atención. Trata el daño no principalmente como el fracaso de los individuos, sino como una propiedad de los sistemas, y agrupa las prácticas cotidianas que las enfermeras utilizan para anticipar, interceptar y aprender de los errores: administración segura de medicamentos, prevención de caídas, notificación de incidentes y manejo seguro de pacientes.
Definition
La seguridad y la prevención de errores se refieren al conjunto de conocimientos y prácticas de enfermería destinados a reducir la frecuencia y la gravedad de los daños prevenibles a los pacientes, fundamentados en el pensamiento sistémico sobre cómo ocurren los errores y cómo pueden interceptarse antes de que lleguen al paciente.
Scope
Esta área orienta al estudiante hacia la seguridad del paciente como disciplina dentro de los fundamentos de la enfermería. Cubre la base conceptual de la ciencia de la seguridad aplicada a la cabecera del paciente y se vincula con cuatro temas detallados: seguridad y administración de medicamentos, prevención de caídas y evaluación de riesgos, notificación y gestión de incidentes, y manejo y movilidad seguros. Es una referencia y una descripción general educativa y no proporciona protocolos, dosificaciones o instrucciones clínicas individualizadas.
Sub-topics
Core questions
- ¿Por qué ocurre el daño prevenible durante la atención rutinaria y cuánto de ello es atribuible al diseño del sistema en lugar de a la falla individual?
- ¿Qué prácticas de enfermería cotidianas interceptan los errores antes de que lleguen al paciente?
- ¿Cómo aprenden las organizaciones de los errores y los cuasi-errores sin desalentar la notificación?
- ¿Qué se entiende por cultura de seguridad y cómo se relaciona con los resultados medibles en los pacientes?
Key concepts
- Daño prevenible y eventos adversos
- Fallos activos y condiciones latentes
- Cuasi-error
- Defensas y barreras
- Cultura de seguridad
- Cultura justa
- Organización de alta fiabilidad
Key theories
- Enfoque de sistemas para el error humano (modelo del queso suizo)
- Reason distingue el enfoque centrado en la persona, que culpa a los individuos, del enfoque de sistemas, que ve los errores como consecuencias de condiciones latentes y fallos activos; las defensas se superponen como rebanadas de queso cuyos agujeros deben alinearse momentáneamente para que el daño llegue al paciente.
Mechanisms
El daño en la atención clínica se entiende como el resultado de la interacción de personas falibles con sistemas diseñados de manera imperfecta. Los fallos activos son los actos inseguros cometidos en el punto de atención, mientras que las condiciones latentes son las debilidades organizativas subyacentes que permanecen latentes hasta que se combinan con los fallos activos. La mejora de la seguridad, por lo tanto, funciona fortaleciendo las defensas y barreras, diseñando tareas para que los errores sean más difíciles de cometer y más fáciles de detectar, y construyendo una cultura en la que el personal se sienta capaz de informar problemas. El Harvard Medical Practice Study cuantificó la frecuencia de los eventos adversos entre los pacientes hospitalizados, y síntesis posteriores confirmaron que una parte sustancial del daño al paciente es potencialmente prevenible.
Clinical relevance
La seguridad y la prevención de errores sustentan gran parte de lo que hacen las enfermeras a la cabecera del paciente, porque las mismas actividades rutinarias que brindan atención también crean oportunidades de daño. Comprender la base sistémica del error ayuda a los profesionales a interpretar los datos de incidentes, contribuir a la cultura de seguridad y apreciar por qué existen las verificaciones dobles, los procesos estandarizados y la notificación. Esta área describe cómo se conceptualiza y estudia la seguridad; no sustituye la política local, la supervisión profesional o el juicio clínico individualizado.
Epidemiology
Estudios fundamentales estimaron que los eventos adversos afectan a una minoría significativa de las admisiones hospitalarias, un hallazgo que el informe de 2000 "To Err Is Human" (Errar es humano) dio a conocer ampliamente. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2019 estimó que aproximadamente uno de cada veinte pacientes experimenta daños prevenibles en todos los entornos de atención médica, con una proporción notable de ese daño calificado como grave, lo que subraya por qué el daño prevenible se trata como un problema importante de calidad de la atención.
History
Aunque la preocupación por no dañar a los pacientes es antigua, el movimiento moderno de seguridad del paciente se cristalizó en las décadas de 1990 y principios de 2000. El Harvard Medical Practice Study (1991) proporcionó evidencia a nivel poblacional de la magnitud de los eventos adversos, y "To Err Is Human" (2000) del Institute of Medicine replanteó el error como un problema de sistemas y catalizó programas nacionales de seguridad. El modelo de sistemas de error de James Reason, desarrollado en otras industrias de alto riesgo, se convirtió en la lente conceptual dominante para la seguridad en la atención médica.
Debates
- Culpa individual versus pensamiento sistémico
- Una tensión central es si atribuir el error a la negligencia individual o al diseño subyacente del sistema; la visión predominante favorece el pensamiento sistémico, al tiempo que preserva la responsabilidad por el comportamiento imprudente a través de marcos de 'cultura justa'.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Troyen Brennan
- Linda Kohn
Related topics
Seminal works
- brennan-1991
- kohn-2000
- reason-2000
Frequently asked questions
- ¿La seguridad del paciente se trata principalmente de detectar personal descuidado?
- No. La visión dominante considera la mayoría de los errores como una consecuencia del diseño del sistema más que de una falla individual, por lo que la prevención se centra en mejorar las defensas, los procesos y la cultura en lugar de culpar a los individuos.
- ¿Qué cuatro prácticas agrupa esta área?
- Seguridad y administración de medicamentos, prevención de caídas y evaluación de riesgos, notificación y gestión de incidentes, y manejo y movilidad seguros.