Optimización de la medicación en adultos mayores, embarazo y enfermedad renal/hepática

La optimización de la medicación en poblaciones especiales reconoce que un mismo fármaco puede comportarse de manera muy diferente según la edad del paciente, la función orgánica o el estado fisiológico. Los adultos mayores, las pacientes embarazadas y las personas con insuficiencia renal o hepática presentan farmacocinética y farmacodinámica alteradas, y pueden ser más vulnerables a los daños, por lo que la terapia debe adaptarse a estas características.

Definition

La optimización de la medicación en poblaciones especiales es la adaptación de la selección y el uso de fármacos a estados fisiológicos y características de la función orgánica —como el envejecimiento, el embarazo y la insuficiencia renal o hepática— que alteran la forma en que el cuerpo maneja o responde a los medicamentos y que modifican el equilibrio entre el beneficio y el riesgo.

Scope

El tema explica, a nivel conceptual, por qué y cómo difiere la optimización de la medicación en adultos mayores, en el embarazo y en la enfermedad renal o hepática, incluyendo los cambios fisiológicos que alteran el manejo de los fármacos y las herramientas utilizadas para caracterizar la función orgánica. Se trata de una visión general de referencia de los principios y no es una fuente de consejos sobre dosificación, selección de fármacos o tratamiento para ningún individuo.

Key concepts

• Farmacocinética y farmacodinámica alteradas
• Tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y aclaramiento renal
• Metabolismo y deterioro hepático
• Cambios fisiológicos del embarazo
• Teratogenicidad y exposición fetal
• Medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores
• Fragilidad y síndromes geriátricos

Key theories

Síndromes geriátricos y vulnerabilidad

Inouye y sus colegas describen los síndromes geriátricos como condiciones multifactoriales que surgen cuando las deficiencias acumuladas en varios sistemas hacen que los adultos mayores sean vulnerables a desafíos situacionales, incluidos los medicamentos; este concepto explica por qué los fármacos bien tolerados en adultos más jóvenes pueden precipitar caídas, delirio u otros daños en pacientes mayores frágiles.

Mechanisms

Cada población especial altera el manejo de los fármacos de maneras características. En adultos mayores, la reducción del aclaramiento renal, los cambios en la composición corporal, la polifarmacia y el aumento de la sensibilidad de los órganos diana elevan el riesgo de acumulación y efectos adversos. En la insuficiencia renal, los fármacos y metabolitos activos eliminados por el riñón se acumulan a medida que disminuye la filtración glomerular, por lo que la estimación de la función renal —por ejemplo, con ecuaciones de eGFR como CKD-EPI— es fundamental para evaluar el riesgo. En la enfermedad hepática, el metabolismo alterado, la unión a proteínas modificada y el cortocircuito portosistémico cambian la exposición a los fármacos eliminados por vía hepática. En el embarazo, el volumen plasmático expandido, el aumento del aclaramiento renal, la actividad enzimática alterada y la barrera placentaria modifican la exposición materna a los fármacos e introducen la consideración distintiva de la exposición fetal y el riesgo teratogénico.

Clinical relevance

Reconocer la alteración del manejo de los fármacos en estas poblaciones es fundamental para una revisión segura de la medicación, ya que un régimen apropiado para un adulto típico puede conllevar un riesgo excesivo para una persona mayor frágil, una paciente embarazada o alguien con insuficiencia orgánica. Esta entrada transmite los principios subyacentes solo con fines de referencia y educación; no proporciona recomendaciones de dosificación, selección de fármacos o tratamiento individualizado, que requieren una evaluación clínica.

Epidemiology

Estas poblaciones son grandes y están en crecimiento: el número de adultos mayores que toman múltiples medicamentos está aumentando, la enfermedad renal y hepática crónica son comunes, y una fracción sustancial de personas embarazadas toma al menos un medicamento, por lo que las cuestiones de optimización de la medicación en poblaciones especiales surgen rutinariamente en la práctica.

Evidence & guidelines

Las guías se basan en principios farmacocinéticos, en herramientas de estimación de la función orgánica (como ecuaciones de eGFR validadas) y en criterios explícitos de adecuación para adultos mayores (Criterios de Beers; STOPP/START). La evidencia relacionada con el embarazo es limitada porque las personas embarazadas suelen ser excluidas de los ensayos, por lo que se basa en gran medida en datos observacionales y modelos farmacocinéticos, y el etiquetado regulatorio de productos ahora utiliza resúmenes narrativos de riesgos en lugar de las antiguas categorías por letras.

History

La atención a la dosificación en poblaciones especiales creció con el desarrollo de la estimación de la función renal (desde fórmulas basadas en creatinina hacia ecuaciones como CKD-EPI) y con la farmacología geriátrica y los Criterios de Beers. En el embarazo, los marcos regulatorios pasaron del antiguo sistema de categorías por letras a un etiquetado narrativo para el embarazo y la lactancia que comunica mejor los límites de la evidencia disponible.

Debates

¿Cómo deben manejarse los medicamentos en el embarazo dada la escasa evidencia?

Dado que las personas embarazadas suelen ser excluidas de los ensayos clínicos, la evidencia sobre la seguridad y la dosificación de los fármacos en el embarazo es limitada; equilibrar el beneficio materno frente al riesgo fetal incierto, y la mejor manera de comunicar esa incertidumbre en el etiquetado, sigue siendo un desafío persistente.

Key figures

• Sharon Inouye
• Andrew Levey
• Denis O'Mahony

Seminal works

• levey-2009
• inouye-2007
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

¿Por qué la función renal es tan importante para la optimización de la medicación?

Muchos fármacos y sus metabolitos activos son eliminados por los riñones, por lo que cuando la filtración glomerular disminuye, pueden acumularse y causar daño; la estimación de la función renal (por ejemplo, con ecuaciones de eGFR) es, por lo tanto, un paso clave para adaptar la terapia en la insuficiencia renal.

¿Por qué la evidencia sobre el uso de medicamentos en el embarazo es tan limitada?

Las personas embarazadas generalmente son excluidas de los ensayos clínicos por razones éticas y de seguridad, por lo que gran parte de lo que se sabe proviene de datos observacionales y estudios farmacocinéticos; esta es la razón por la que los reguladores han pasado a utilizar resúmenes narrativos de riesgos en lugar de categorías de seguridad simples.