Errores de medicación: Tipos, detección, prevención y respuesta

Un error de medicación es una falla prevenible en el proceso de uso de medicamentos que puede llevar a un uso inapropiado o a un daño al paciente. Los errores pueden ocurrir en cualquier etapa, desde la prescripción y transcripción hasta la dispensación, administración y monitorización. Este campo se ocupa de cómo surgen, cómo se detectan y cómo se pueden prevenir o interceptar antes de que lleguen a un paciente.

Definition

Un error de medicación es cualquier evento prevenible que puede causar o llevar a un uso inapropiado de la medicación o a un daño al paciente mientras el medicamento está bajo el control de un profesional de la salud, paciente o consumidor, ocurriendo en las etapas de prescripción, transcripción, dispensación, administración o monitorización.

Scope

Esta entrada abarca la definición de error de medicación, las etapas del proceso de uso de medicamentos donde ocurren los errores, la distinción entre errores y daños, los métodos de detección y los enfoques de prevención que actúan sobre los sistemas en lugar de solo sobre los individuos. Es una descripción de referencia de los conceptos de error y prevención y no ofrece orientación clínica sobre dosificación o tratamiento.

Key concepts

• Etapas del proceso de uso de medicamentos
• Errores de prescripción, dispensación y administración
• Error versus daño (evento adverso potencial por medicamentos)
• Condiciones latentes y fallas activas
• Enfoque de sistemas versus enfoque centrado en la persona
• Intercepción y el modelo del queso suizo
• Entrada computarizada de órdenes médicas (CPOE)
• Medicamentos de alto riesgo

Mechanisms

Los errores se analizan a través de las etapas secuenciales del proceso de uso de medicamentos, identificándose comúnmente la prescripción y la administración como las etapas donde los errores con mayor frecuencia se originan o alcanzan al paciente. Una distinción central separa un error, que es una falla del proceso, de un evento adverso por medicamentos (adverse drug event), que es un daño; muchos errores son interceptados y nunca causan daño, y estos eventos adversos potenciales por medicamentos son en sí mismos informativos. El marco de sistemas de James Reason reorienta el error, alejándolo de la culpa individual hacia las condiciones latentes y las defensas debilitadas que permiten la propagación de fallas activas, lo cual constituye la base del modelo del queso suizo (Swiss-cheese model). La prevención se deriva de esto: rediseñar el proceso para eliminar los modos de falla, como cuando la entrada computarizada de órdenes médicas (computerised physician order entry) con soporte de decisiones redujo los errores graves de medicación al restringir y verificar las órdenes en el punto de entrada.

Clinical relevance

Reconocer dónde surgen los errores y cómo fallan las defensas informa la conciliación de medicamentos, los procedimientos de doble verificación y el diseño de sistemas de pedido y dispensación más seguros. Esta entrada describe conceptos de detección y prevención a nivel de sistemas con fines de referencia; no prescribe procedimientos para ningún paciente o medicamento específico.

Epidemiology

Estudios en pacientes hospitalizados han documentado eventos adversos por medicamentos y eventos adversos potenciales por medicamentos frecuentes, con una proporción sustancial considerada prevenible y muchos rastreables a etapas identificables del proceso de uso de medicamentos. La tasa medida depende en gran medida del método de detección, ya que la revisión de expedientes, la notificación voluntaria y la observación directa capturan subconjuntos de errores diferentes y solo parcialmente superpuestos.

History

La investigación sobre errores de medicación se expandió en la década de 1990 a medida que estudios sistemáticos cuantificaron los eventos adversos por medicamentos en hospitales y localizaron sus orígenes en el proceso de uso de medicamentos. La redefinición del error como una propiedad de los sistemas, basándose en el trabajo de James Reason sobre seguridad de factores humanos, cambió la prevención de culpar a los individuos hacia la ingeniería de procesos más seguros, y las demostraciones de que la entrada computarizada de órdenes redujo los errores ayudaron a establecer la prevención apoyada por la tecnología.

Debates

¿Enfoque centrado en la persona o enfoque de sistemas?

El enfoque de sistemas sostiene que la mayoría de los errores provienen de condiciones organizacionales latentes más que de la negligencia individual y que la prevención duradera debe rediseñar los procesos; los críticos advierten que esto no debería eliminar la responsabilidad individual apropiada, y el equilibrio entre ambos sigue siendo objeto de debate.

¿Cómo deben detectarse y medirse los errores?

La notificación voluntaria, la revisión de expedientes y la observación directa arrojan tasas de error muy diferentes y capturan distintos tipos de errores, por lo que las comparaciones entre estudios e instituciones son difíciles y las tasas destacadas pueden inducir a error.

Key figures

• David W. Bates
• Lucian Leape
• James Reason

Seminal works

• bates-1995
• bates-1998-cpoe
• reason-2000

Frequently asked questions

¿Todo error de medicación causa daño?

No. Muchos errores son interceptados antes de llegar al paciente o no causan ninguna lesión; estos a veces se denominan eventos adversos potenciales por medicamentos, y aún se estudian porque revelan debilidades en el proceso de uso de medicamentos.

¿Por qué se prefiere un enfoque de sistemas para la prevención?

Porque la mayoría de los errores surgen de condiciones latentes en la forma en que se organiza la atención, más que de negligencia aislada, por lo que rediseñar los procesos y las defensas tiende a prevenir los errores de manera más duradera que centrarse en la culpa individual.