Errores de medicación y prevención

Los errores de medicación son fallos prevenibles en el proceso de uso de medicamentos — prescripción, transcripción, dispensación, administración y monitorización — que pueden o no llegar al paciente y pueden o no causar daño. Su estudio considera el error como una propiedad de los sistemas más que de los individuos, y la prevención se basa en el rediseño de procesos para que los errores sean detectados antes de que lleguen a los pacientes.

Definition

Un error de medicación es cualquier evento prevenible que puede causar o conducir a un uso inapropiado de la medicación o a un daño al paciente mientras el medicamento está bajo el control de un profesional de la salud, paciente o consumidor, ocurriendo en cualquier etapa del proceso de uso de medicamentos.

Scope

El tema abarca la definición y taxonomía de los errores de medicación, la distinción entre los errores y el daño que a veces causan, la teoría del error humano basada en sistemas, los métodos para medir errores y eventos adversos a medicamentos, y la lógica general de la prevención. Se enmarca como un tema de referencia y metodológico y describe cómo se conceptualizan, miden y reducen los errores, en lugar de ofrecer protocolos operativos para un entorno específico.

Core questions

• ¿Qué distingue un error de medicación de una reacción adversa a medicamentos y de un evento adverso a medicamentos prevenible?
• ¿Por qué el error de medicación se comprende mejor como un fallo del sistema que como un fallo individual?
• ¿Cómo se detectan y miden los errores y el daño que causan?
• ¿Qué categorías de estrategia de prevención interrumpen el camino del error al daño?

Key concepts

• Proceso de uso de medicamentos
• Fallos activos y condiciones latentes
• Evento adverso a medicamentos prevenible
• Casi error (near miss) y error interceptado
• Herramientas de activación (trigger tools)
• Taxonomía de errores por etapa
• Cultura justa

Key theories

Modelo de sistemas del error humano (modelo del queso suizo)

La explicación de Reason distingue los fallos activos de los individuos de las condiciones latentes incorporadas en los sistemas, argumentando que el daño ocurre cuando las brechas en capas defensivas sucesivas se alinean momentáneamente; la prevención, por lo tanto, se dirige a las defensas del sistema en lugar de a la culpa.

Mechanisms

Los errores se introducen en etapas identificables del proceso de uso de medicamentos: prescripción (medicamento, dosis o interacción incorrectos), transcripción, dispensación, administración y monitorización. El modelo de sistemas de Reason (2000) explica por qué individuos competentes cometen errores: las condiciones latentes en el diseño del sistema crean trampas de error, y el daño ocurre solo cuando las capas defensivas fallan simultáneamente. La medición vincula los errores con los resultados a través de métodos como la revisión de historias clínicas, la notificación voluntaria y las herramientas de activación (trigger tools) que señalan registros que probablemente contengan un evento adverso para una revisión enfocada (Resar 2003). La prevención funciona añadiendo o fortaleciendo capas defensivas — estandarización, funciones de forzado (forcing functions), apoyo a la decisión y verificaciones independientes — para que los errores sean interceptados antes de llegar al paciente.

Clinical relevance

Los eventos adversos a medicamentos, una parte de los cuales se derivan de errores prevenibles, ocurren tanto en la atención hospitalaria como ambulatoria; Gandhi y sus colegas (2003) documentaron su frecuencia en pacientes ambulatorios y señalaron que muchos eran prevenibles o mejorables. La comprensión de la taxonomía de errores y el modelo de sistemas apoya la lectura crítica de la literatura sobre seguridad y el trabajo de mejora de la calidad. El material es descriptivo y educativo y no prescribe intervenciones para ninguna institución o paciente en particular.

Epidemiology

El informe sobre seguridad del paciente To Err Is Human (Kohn 2000) atrajo una amplia atención sobre la carga del error médico, incluido el error de medicación, y lo replanteó como un problema de sistemas. En la atención ambulatoria, Gandhi y sus colegas (2003) encontraron que los eventos adversos a medicamentos eran comunes entre los pacientes medicados, con una proporción significativa considerada prevenible o mejorable. Dado que muchos errores nunca llegan a los pacientes o no causan daño, las tasas medidas dependen en gran medida del método de detección utilizado (Resar 2003).

History

La investigación sobre errores de medicación fue transformada por el movimiento de seguridad del paciente de finales de los años 90, cristalizado en el informe del Instituto de Medicina To Err Is Human (Kohn 2000), que desplazó el enfoque del campo de la culpa individual hacia el rediseño del sistema. La articulación de James Reason (2000) del modelo de error humano proporcionó el marco conceptual, y métodos de medición como las herramientas de activación (trigger tools) (Resar 2003) y los estudios de eventos adversos a medicamentos ambulatorios (Gandhi 2003) dieron al campo una base cuantitativa.

Debates

¿Cómo se deben medir mejor los errores de medicación?

La notificación voluntaria captura pocos eventos, mientras que la revisión de historias clínicas y las herramientas de activación (trigger tools) detectan más, pero difieren en rendimiento y trabajo; la elección del método influye fuertemente en las tasas de errores y eventos adversos reportados y complica la comparación entre estudios.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• David Bates

Seminal works

• reason-2000
• kohn-2000
• gandhi-2003

Frequently asked questions

¿Todo error de medicación es dañino?

No. Muchos errores son interceptados antes de llegar al paciente o no causan daño; solo un subconjunto resulta en un evento adverso a medicamentos prevenible, razón por la cual los errores y el daño se miden por separado.

¿Por qué el error de medicación se trata como un problema de sistemas?

Porque las personas competentes cometen errores predecibles cuando los sistemas contienen debilidades latentes; centrarse en el diseño del sistema en lugar de la culpa individual es más efectivo para reducir el error, como argumenta el modelo de error humano.