Vacunación en el huésped inmunocomprometido

La vacunación en el huésped inmunocomprometido se refiere al conjunto de principios de inmunización que se aplican cuando las defensas inmunitarias de una persona están debilitadas por una enfermedad, un trasplante o una terapia. Dos temas dominan: las respuestas a las vacunas suelen ser atenuadas, por lo que la protección puede verse reducida, y las vacunas vivas atenuadas están generalmente contraindicadas porque el sistema inmunitario debilitado puede no controlar el organismo vacunal replicante.

Definition

La vacunación en el huésped inmunocomprometido se refiere a las consideraciones de inmunización en individuos con función inmunitaria alterada, caracterizada por respuestas vacunales potencialmente disminuidas y la evitación general de las vacunas vivas atenuadas debido al riesgo de que un sistema inmunitario debilitado no pueda contener un organismo atenuado replicante.

Scope

El tema abarca las categorías de inmunocompromiso (inmunodeficiencia primaria, VIH, neoplasia hematológica, trasplante y terapia inmunosupresora o biológica), la inmunogenicidad reducida de las vacunas en estos huéspedes, la evitación general de las vacunas vivas y la importancia del momento oportuno —vacunar antes de la inmunosupresión planificada cuando sea factible—. Se tratan estos aspectos como principios de referencia extraídos de guías, no como instrucciones clínicas individualizadas.

Core questions

• ¿Qué condiciones y terapias definen a un huésped inmunocomprometido para fines de vacunación?
• ¿Por qué las vacunas vivas atenuadas están generalmente contraindicadas en la inmunosupresión significativa?
• ¿Cómo afecta el grado y el tipo de inmunosupresión a la respuesta esperada a la vacuna?
• ¿Por qué es importante programar la vacunación antes de la inmunosupresión planificada?

Key concepts

• Contraindicación de vacunas vivas atenuadas en inmunosupresión significativa
• Respuestas vacunales humorales y celulares atenuadas
• Momento de vacunación previo a la inmunosupresión
• Preferencia por vacunas inactivadas y recombinantes (no vivas)
• Inmunización en trasplante de órgano sólido y de células madre hematopoyéticas
• Efectos de la terapia biológica y dirigida en la respuesta a la vacuna
• Estrategia de capullo para contactos domésticos y cercanos

Mechanisms

Las vacunas inducen protección mediante la activación de linfocitos B y T impulsada por antígenos; cuando estas poblaciones están agotadas o funcionalmente suprimidas, los títulos de anticuerpos y las respuestas de memoria resultantes se reducen, disminuyendo y acortando la protección. La misma alteración inmunitaria elimina el control que normalmente limita un organismo vivo atenuado a la replicación subclínica, creando un riesgo de infección diseminada por la cepa vacunal, lo que constituye la base de la contraindicación general de las vacunas vivas en la inmunosupresión significativa (rubin-2014; danziger-isakov-2019). Dado que el deterioro se profundiza después del trasplante o una vez que las terapias inmunosupresoras y biológicas surten efecto, las respuestas suelen ser mejores cuando la vacunación precede a la inmunosupresión, y las plataformas recombinantes o inactivadas (como la vacuna recombinante adyuvada contra el zóster) evitan por completo el riesgo de las vacunas vivas (lal-2015; redelman-sidi-2018).

Clinical relevance

Los individuos inmunocomprometidos presentan un riesgo elevado de infección grave prevenible por vacunación, y los principios aquí expuestos explican por qué su inmunización se aborda de manera diferente. Esta entrada es material de referencia que describe esos principios y la estructura de las guías relevantes; no es una fuente de decisiones de vacunación individualizadas, las cuales dependen de la condición específica, la terapia y el momento oportuno.

Epidemiology

La población inmunocomprometida se ha expandido con el uso más amplio de trasplantes y de agentes inmunosupresores y biológicos para enfermedades autoinmunes e inflamatorias. Estos huéspedes experimentan tasas más altas de resultados graves por influenza, enfermedad neumocócica invasiva y herpes zóster, lo que justifica la existencia de guías de vacunación específicas (rubin-2014).

Evidence & guidelines

La guía de la IDSA de 2013 es la síntesis fundamental para la vacunación del huésped inmunocomprometido, complementada por las recomendaciones de la American Society of Transplantation para candidatos y receptores de trasplantes y la guía de consenso de la ESCMID sobre terapias biológicas y dirigidas (rubin-2014; danziger-isakov-2019; redelman-sidi-2018). La evidencia de ensayos para opciones no vivas en poblaciones de riesgo mayores e inmunocomprometidas incluye la vacuna recombinante adyuvada contra el zóster (lal-2015); los principios exhaustivos se resumen en referencias estándar de vacunología (plotkin-2018).

History

A medida que el trasplante de órganos y la terapia inmunosupresora se expandieron a lo largo de finales del siglo XX, se hizo evidente la necesidad de una guía de vacunación estructurada en pacientes inmunocomprometidos. La guía de la IDSA de 2013 consolidó décadas de evidencia acumulada en un único marco de referencia, y la posterior llegada de vacunas recombinantes no vivas, como la vacuna de subunidades de zóster adyuvada, amplió las opciones disponibles para estos huéspedes (rubin-2014; lal-2015).

Debates

¿Se pueden administrar vacunas vivas en casos de inmunosupresión más leve?

Las guías distinguen grados de inmunosupresión, y si ciertas vacunas vivas pueden ser aceptables en inmunosupresión de bajo nivel o no significativa sigue siendo un área de juicio cuidadoso y específico de la condición, más que una regla general.

Key figures

• Lorry Rubin
• Lara Danziger-Isakov
• Stanley Plotkin

Seminal works

• rubin-2014
• danziger-isakov-2019

Frequently asked questions

¿Por qué las vacunas vivas suelen evitarse en personas inmunocomprometidas?

Las vacunas vivas atenuadas contienen organismos debilitados pero replicantes; un sistema inmunitario deteriorado puede no controlar esa replicación, creando un riesgo de enfermedad por la cepa vacunal, por lo que las vacunas vivas están generalmente contraindicadas en la inmunosupresión significativa.

¿Por qué es importante el momento de la vacunación antes de la inmunosupresión?

Las respuestas a las vacunas son generalmente más fuertes cuando el sistema inmunitario está más intacto, por lo que las guías enfatizan completar las inmunizaciones recomendadas antes de la inmunosupresión o el trasplante planificados, cuando sea factible.