Vacunación en personas inmunocomprometidas y con condiciones especiales

La vacunación de huéspedes inmunocomprometidos y personas con condiciones especiales plantea dos desafíos simultáneamente: estos pacientes tienen un mayor riesgo de infección grave, sin embargo, sus sistemas inmunitarios comprometidos pueden responder de forma deficiente a las vacunas y, en algunos casos, no pueden recibir vacunas vivas de forma segura. El estado inmunitario, la causa y la profundidad de la inmunosupresión, y el momento de la vacunación en relación con la terapia, se convierten, por lo tanto, en consideraciones decisivas.

Definition

La vacunación en personas inmunocomprometidas y con condiciones especiales es la adaptación de la inmunización para personas cuyas defensas inmunitarias están comprometidas por una enfermedad o un tratamiento, equilibrando su elevado riesgo de infección con las respuestas reducidas a las vacunas y las limitaciones en el uso de vacunas vivas.

Scope

Este tema aborda quiénes se consideran inmunocomprometidos (incluidos los receptores de trasplantes, las personas que reciben terapia inmunosupresora, aquellos con VIH o inmunodeficiencia primaria, y los pacientes con ciertas afecciones crónicas), por qué las vacunas vivas generalmente se evitan en casos de inmunosupresión significativa, por qué las respuestas a menudo son atenuadas, y el principio de programar la vacunación en torno a la terapia. Es una visión general de referencia y no proporciona listas específicas de vacunas, umbrales de contraindicación o dosificación.

Core questions

• ¿Por qué las vacunas vivas generalmente se evitan en casos de inmunosupresión significativa?
• ¿Por qué los huéspedes inmunocomprometidos a menudo responden menos bien a las vacunas?
• ¿Cómo influye el momento de la vacunación en relación con la terapia inmunosupresora?
• ¿Cómo puede la vacunación de contactos y convivientes (cocooning) ayudar a proteger a estos pacientes?

Key concepts

• Huésped inmunocomprometido
• Seguridad de las vacunas vivas frente a las no vivas
• Inmunogenicidad vacunal comprometida
• Momento en relación con la terapia inmunosupresora
• Vacunación relacionada con trasplantes y VIH
• Vacunación en anillo (cocooning) de contactos cercanos

Mechanisms

Dos mecanismos predominan. Primero, las vacunas vivas atenuadas dependen de la replicación limitada de un organismo debilitado; cuando el control inmunitario está gravemente comprometido, ese organismo puede replicarse sin control y causar enfermedad, razón por la cual dichas vacunas generalmente se evitan en casos de inmunosupresión significativa. Segundo, el mismo compromiso inmunitario que aumenta el riesgo de infección también reduce la magnitud y la durabilidad de las respuestas a las vacunas no vivas, por lo que la protección puede ser parcial y puede necesitar ser apoyada por la programación: vacunar antes de la inmunosupresión planificada, o durante períodos de función inmunitaria relativamente preservada, tiende a producir mejores respuestas. Proteger a los contactos cercanos a través de su propia vacunación reduce la probabilidad de que los miembros del hogar transmitan la infección al huésped vulnerable. El desarrollo de alternativas no vivas, como la vacuna de subunidades adyuvada contra el zóster, ha ampliado las opciones para estos pacientes.

Clinical relevance

Saber que el estado inmunitario rige tanto la seguridad como la respuesta a las vacunas explica por qué los pacientes inmunocomprometidos requieren planes de inmunización individualizados, a menudo guiados por especialistas, y por qué las contraindicaciones difieren de las de las personas sanas. Esta entrada presenta los principios y la evidencia para referencia y educación; las decisiones sobre qué vacunas, cuándo y para quién se toman bajo las guías actuales y la evaluación clínica especializada.

Epidemiology

Las poblaciones inmunocomprometidas, incluido el creciente número de receptores de trasplantes y personas en terapias biológicas u otras terapias inmunosupresoras, experimentan tasas más altas de infecciones graves y recurrentes prevenibles por vacunas, como el herpes zóster, la enfermedad neumocócica y la gripe. Esta carga es el impulso para una guía dedicada, siendo la más destacada la guía de práctica clínica de la IDSA para la vacunación del huésped inmunocomprometido.

History

A medida que la medicina inmunosupresora y el trasplante se expandieron, creció la necesidad de una guía sistemática sobre la vacunación de estos pacientes, culminando en síntesis dedicadas como la guía de la IDSA de 2013. La llegada de vacunas no vivas eficaces, incluida la vacuna de subunidades adyuvada contra el herpes zóster, amplió las opciones de inmunización disponibles para los huéspedes inmunocomprometidos que no pueden recibir vacunas vivas.

Debates

Definición del umbral de inmunosupresión en el que las vacunas vivas se vuelven inseguras

La inmunosupresión abarca un espectro, y dónde se traza la línea entre la precaución y la contraindicación para las vacunas vivas depende del agente, la dosis y la enfermedad, siendo un asunto de juicio y evidencia en evolución.

Mejor momento para la vacunación en torno a la terapia inmunosupresora

Vacunar antes de la terapia generalmente produce respuestas más fuertes, pero la urgencia de la enfermedad a menudo obliga a vacunar durante el tratamiento, y la secuencia óptima es un área activa de estudio.

Key figures

• Lorry Rubin
• Per Ljungman
• Jay Fishman

Seminal works

• rubin-2013
• fishman-2017

Frequently asked questions

¿Por qué algunas personas inmunocomprometidas no pueden recibir vacunas vivas?

Las vacunas vivas contienen organismos debilitados pero que se replican; si el sistema inmunitario está demasiado comprometido para controlarlos, el propio organismo vacunal podría causar la enfermedad, por lo que las vacunas vivas generalmente se evitan en casos de inmunosupresión significativa.

¿Ayuda la vacunación de los miembros de la familia a proteger a un paciente inmunocomprometido?

Sí; inmunizar a los contactos cercanos (a veces llamado vacunación en anillo o cocooning) reduce la probabilidad de que los miembros del hogar contraigan y transmitan una infección a la persona vulnerable, quien puede responder de forma deficiente a las propias vacunas.