Desescalada, duración apropiada y dosificación

Una vez iniciada la terapia antimicrobiana, la gestión de antimicrobianos (stewardship) continúa a través de las decisiones para reducir su espectro, establecer una duración de tratamiento apropiada y optimizar su dosificación. La desescalada simplifica la terapia empírica de amplio espectro a un régimen más específico una vez que la información diagnóstica lo permite; la atención a la duración refleja una creciente evidencia de que, para muchas infecciones, los cursos más cortos son tan efectivos como los más largos.

Definition

La desescalada, la duración apropiada y la dosificación se refieren a las prácticas de gestión de antimicrobianos (stewardship) de reducir el espectro de la terapia antimicrobiana empírica una vez que los datos lo permiten, limitar la duración del tratamiento a lo que la evidencia respalda y optimizar el régimen de dosificación para maximizar la eficacia minimizando la toxicidad y la selección de resistencia.

Scope

Este tema abarca tres principios de gestión de antimicrobianos (stewardship) posteriores al inicio: la desescalada de la terapia empírica, la elección de una duración de tratamiento apropiada y el concepto general de optimización de la dosificación (incluyendo la justificación de la optimización farmacocinética y farmacodinámica). Se discuten estos como principios y como un tema de evaluación de la evidencia, y no se proporcionan recomendaciones específicas de fármacos, dosis o duración para pacientes individuales.

Core questions

• ¿Qué es la desescalada y cuándo es posible?
• ¿Por qué 'más corto es mejor' se ha convertido en un tema central de la gestión de antimicrobianos (stewardship) para la duración del tratamiento?
• ¿Por qué la optimización de la dosis es importante tanto para la eficacia como para la resistencia?
• ¿Qué consecuencias no deseadas se derivan de una terapia innecesariamente prolongada o de amplio espectro?

Key concepts

• Desescalada (simplificación)
• Duración apropiada de la terapia
• Terapia de curso más corto
• Optimización farmacocinética-farmacodinámica
• Conversión de vía intravenosa a oral
• Daño colateral e infección por Clostridioides difficile

Mechanisms

La desescalada depende de la llegada de información diagnóstica: la terapia empírica de amplio espectro, elegida para cubrir patógenos probables antes de su identificación, puede reducirse una vez que los datos de cultivo y susceptibilidad definen el organismo, reduciendo la exposición de la flora más amplia a agentes de amplio espectro. La duración es importante porque la presión selectiva sobre los organismos colonizadores y ambientales se acumula con cada día adicional de exposición, por lo que la extensión innecesaria de la terapia añade riesgo de resistencia y efectos adversos, incluida la infección por Clostridioides difficile, sin beneficio adicional. La optimización de la dosis aplica principios farmacocinéticos y farmacodinámicos para que la exposición al fármaco sea suficiente para ser efectiva, pero no prolongada de forma gratuita, lo que también influye en la selección de resistencia.

Clinical relevance

Estos principios informan cómo los médicos y los equipos de gestión de antimicrobianos (stewardship) reevalúan la terapia una vez iniciada, y son fundamentales para evaluar la literatura sobre duración y desescalada. La evidencia acumulada de ensayos, resumida en forma narrativa y de guías, apoya cursos más cortos para muchas infecciones comunes, y la reducción de la exposición innecesaria se asocia con tasas más bajas de resistencia e infección por Clostridioides difficile. Esta entrada describe estos principios y su base de evidencia y no constituye una base para decisiones individuales de dosificación o tratamiento; no contiene instrucciones de dosificación.

Evidence & guidelines

La guía de implementación de IDSA/SHEA de 2016 respalda la desescalada, la optimización de la duración y la optimización de la dosis como intervenciones de gestión de antimicrobianos (stewardship); Spellberg (2016) resume el cambio hacia cursos más cortos; Schuts y colegas (2016) meta-analizan los objetivos de gestión de antimicrobianos; y la guía de Clostridioides difficile de IDSA/SHEA de 2017 (McDonald et al., 2018) documenta un daño clave de la exposición excesiva a antimicrobianos.

History

Durante gran parte de la era antibiótica, las duraciones de los tratamientos se establecieron por convención en lugar de por evidencia de ensayos, a menudo pecando por ser demasiado largas. A lo largo de las décadas de 2000 y 2010, una serie de ensayos aleatorizados en neumonía, infección intraabdominal y otros síndromes encontraron que los cursos más cortos no eran inferiores a los más largos, un cuerpo de trabajo destilado en la literatura de gestión de antimicrobianos (stewardship) bajo el lema de que 'más corto es mejor', junto con la maduración paralela de la práctica de desescalada y optimización de la dosis.

Debates

¿Hasta qué punto se puede acortar de forma segura la duración del tratamiento?

Los ensayos respaldan cursos más cortos para muchas infecciones, pero la duración óptima es específica del síndrome y no uniforme; el límite del acortamiento seguro y qué infecciones aún requieren una terapia más prolongada siguen siendo preguntas activas.

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

¿Qué es la desescalada antibiótica?

La desescalada es la reducción del espectro de la terapia empírica de amplio espectro a un régimen más dirigido, o su interrupción, una vez que los datos diagnósticos, como los cultivos y las susceptibilidades, hacen posible la elección más específica.

¿Por qué la duración del tratamiento es importante para la resistencia?

Cada día adicional de exposición antimicrobiana añade presión selectiva sobre los organismos colonizadores y ambientales y aumenta riesgos como la infección por Clostridioides difficile, por lo que limitar la terapia a una duración respaldada por la evidencia es un objetivo de la gestión de antimicrobianos (stewardship).