Principios y Práctica de la Optimización del Uso de Antimicrobianos

La optimización del uso de antimicrobianos es el conjunto coordinado de actividades diseñado para promover el uso apropiado de agentes antimicrobianos, con los objetivos de mejorar los resultados en los pacientes, reducir la resistencia a los antimicrobianos y limitar la propagación de infecciones causadas por organismos multirresistentes. Como un área dentro del estudio de la resistencia a los antimicrobianos, vincula la biología de la resistencia con las prácticas organizativas, conductuales y clínicas que rigen cómo se seleccionan, dosifican y suspenden los antimicrobianos.

Definition

La optimización del uso de antimicrobianos denota intervenciones coordinadas destinadas a medir y mejorar el uso apropiado de los antimicrobianos, promoviendo la selección del agente, la dosis, la duración y la vía de administración óptimos de la terapia, con el fin de lograr el mejor resultado clínico, minimizando la toxicidad, la selección de organismos resistentes y el costo innecesario.

Scope

Esta área orienta al lector hacia la optimización del uso de antimicrobianos como disciplina: su justificación en la crisis de resistencia, los principios fundamentales que definen la prescripción apropiada y las estructuras institucionales que ponen esos principios en práctica. Agrupa los temas detallados sobre principios de prescripción, terapia guiada por el diagnóstico, desescalada y duración, e implementación de programas. Enmarca la optimización del uso de antimicrobianos como un tema a nivel de sistema y educativo, y no es una fuente de instrucciones de prescripción individualizadas.

Sub-topics

• Principios Fundamentales de la Optimización del Uso de Antimicrobianos
• Desescalada, duración apropiada y dosificación
• Prescripción de antimicrobianos guiada por el diagnóstico
• Implementación y resultados de los programas de optimización del uso de antimicrobianos

Core questions

• ¿Por qué la forma en que se utilizan los antimicrobianos impulsa la aparición y propagación de la resistencia?
• ¿Qué distingue el uso apropiado del uso inapropiado de antimicrobianos?
• ¿Qué estructuras, intervenciones y métricas permiten a una institución mejorar la prescripción?
• ¿Cómo se equilibra el beneficio de la optimización del uso de antimicrobianos para los pacientes individuales con su beneficio para la población en general?

Key concepts

• Presión selectiva de la exposición a antimicrobianos
• Uso apropiado (agente, dosis, duración, vía correctos)
• Auditoría prospectiva y retroalimentación
• Restricción del formulario y preautorización
• Desescalada
• Daño colateral (resistencia e infección por Clostridioides difficile)
• Equipo multidisciplinario de optimización del uso de antimicrobianos
• Métricas de optimización del uso de antimicrobianos (días de terapia, dosis diarias definidas)

Mechanisms

Cada exposición de una población microbiana a un antimicrobiano ejerce una presión selectiva que favorece a los organismos resistentes que sobreviven; por lo tanto, reducir la exposición innecesaria o excesivamente amplia y prolongada es la palanca central mediante la cual la optimización del uso de antimicrobianos ralentiza la resistencia. Los programas de optimización del uso de antimicrobianos traducen este principio en acción a través de un pequeño número de intervenciones respaldadas por la evidencia, de las cuales la auditoría prospectiva con retroalimentación a los prescriptores y la restricción del formulario con preautorización son las dos estrategias centrales, apoyadas por el desarrollo de guías, la educación y la integración de datos de microbiología y farmacia en las decisiones de prescripción.

Clinical relevance

La optimización del uso de antimicrobianos se sitúa en la interfaz de la microbiología, la farmacología y la práctica del sistema de salud, y su comprensión forma parte de la evaluación de la evidencia y la alfabetización en prevención de infecciones en todas las ciencias de la salud. Las revisiones sistemáticas indican que las intervenciones de optimización del uso de antimicrobianos pueden aumentar la prescripción conforme a las guías y acortar la terapia innecesaria sin dañar a los pacientes, y pueden reducir las infecciones resistentes y las tasas de Clostridioides difficile. Esta entrada describe cómo se estudian esos efectos a nivel de sistema y no es una base para decisiones diagnósticas o de tratamiento individuales.

Epidemiology

La resistencia a los antimicrobianos es una amenaza global para la salud pública impulsada por el volumen y el patrón del consumo de antimicrobianos en la medicina humana, la agricultura y el medio ambiente. La optimización del uso de antimicrobianos surgió como una de las principales respuestas recomendadas por las sociedades profesionales y los organismos de salud pública, y el consumo de antimicrobianos se rastrea rutinariamente a nivel hospitalario, nacional e internacional como un objetivo para la medición de la optimización del uso.

Evidence & guidelines

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de América emitieron una guía fundamental para el desarrollo de programas institucionales de optimización del uso de antimicrobianos en 2007 y una guía de implementación sustancialmente ampliada en 2016. Una revisión sistemática de Cochrane (Davey et al., 2017) y una revisión sistemática y metaanálisis de los objetivos de la optimización del uso de antimicrobianos (Schuts et al., 2016) resumen la base de evidencia de apoyo.

History

La preocupación por el uso indebido de los antimicrobianos se remonta a los primeros años de la era antibiótica, pero la optimización del uso de antimicrobianos como disciplina institucional organizada se cristalizó en la década de 2000, cuando la resistencia acelerada y una disminución en la cartera de desarrollo de fármacos impulsaron a las sociedades profesionales a formalizar la orientación programática. La guía IDSA/SHEA de 2007 estableció el modelo de un programa multidisciplinario construido en torno a la auditoría y retroalimentación y la restricción del formulario, y la actualización de 2016 amplió la base de evidencia y el menú de intervenciones.

Debates

Restricción versus persuasión como estrategia central de optimización del uso de antimicrobianos

Las intervenciones restrictivas (preautorización, límites de formulario) pueden cambiar la prescripción rápidamente, pero pueden desplazar la prescripción a otros lugares y tensar las relaciones con los prescriptores, mientras que las intervenciones persuasivas (auditoría y retroalimentación, educación) actúan más lentamente; la evidencia apoya ambas, y el equilibrio óptimo sigue siendo objeto de debate.

Seminal works

• dellit-2007
• barlam-2016
• davey-2017

Frequently asked questions

¿Cómo se relaciona la optimización del uso de antimicrobianos con la resistencia a los antimicrobianos?

La resistencia es impulsada en gran parte por la forma en que se utilizan los antimicrobianos; la optimización del uso de antimicrobianos es el conjunto de prácticas coordinadas que tiene como objetivo hacer que ese uso sea apropiado, reduciendo así la presión selectiva que promueve la resistencia.

¿La optimización del uso de antimicrobianos se trata solo de usar menos antibióticos?

No. La optimización del uso de antimicrobianos promueve el agente, la dosis, la duración y la vía óptimos para cada situación, lo que a veces significa iniciar una terapia efectiva rápidamente y a veces significa reducir, acortar o suspenderla; el objetivo es la idoneidad más que la reducción solamente.