Prescripción de antimicrobianos guiada por el diagnóstico

La prescripción guiada por el diagnóstico es el principio de optimización (stewardship) que establece que las decisiones sobre antimicrobianos deben basarse en un diagnóstico real o cuidadosamente razonado, en lugar de solo en los síntomas. Sus corolarios prácticos son la obtención de muestras microbiológicas adecuadas antes de iniciar la terapia, cuando sea factible, la distinción entre infección y colonización o imitadores no infecciosos, y el uso de información diagnóstica para confirmar, reducir o suspender los antimicrobianos.

Definition

La prescripción de antimicrobianos guiada por el diagnóstico es la práctica de basar la decisión de iniciar, continuar, reducir o suspender la terapia antimicrobiana en un diagnóstico establecido o bien razonado y en datos microbiológicos de apoyo, en lugar de solo en signos inespecíficos.

Scope

Este tema aborda el vínculo entre un diagnóstico preciso y el uso apropiado de antimicrobianos, incluido el papel de los cultivos y los diagnósticos rápidos (optimización diagnóstica) en la guía de la terapia. Trata la prescripción guiada por el diagnóstico como un principio y un tema de evaluación de la evidencia, no como instrucciones para el manejo de un paciente específico; no proporciona algoritmos diagnósticos ni opciones terapéuticas.

Core questions

• ¿Por qué las decisiones sobre antimicrobianos deben seguir un diagnóstico en lugar de solo los síntomas?
• ¿Cuál es el valor de obtener cultivos antes de iniciar la terapia?
• ¿Cómo influyen los diagnósticos rápidos y moleculares en la prescripción?
• ¿Cómo se distingue la infección de la colonización o la contaminación en las decisiones de prescripción?

Key concepts

• Optimización diagnóstica (Diagnostic stewardship)
• Terapia dirigida por cultivo
• Terapia empírica versus terapia dirigida
• Colonización versus infección
• Diagnósticos rápidos y moleculares
• Recolección de muestras antes del tratamiento

Mechanisms

La vinculación de la prescripción con el diagnóstico funciona a través del valor informativo de los datos microbiológicos. La recolección de muestras antes de la administración de antimicrobianos preserva la posibilidad de identificar el organismo causante y su susceptibilidad, lo que posteriormente permite confirmar, reducir o suspender la terapia. La optimización diagnóstica (diagnostic stewardship) extiende esta idea a la solicitud e interpretación de pruebas, incluidos los ensayos rápidos y moleculares, de modo que los resultados se utilicen para mejorar las decisiones sobre antimicrobianos. Distinguir la infección verdadera de la colonización o la contaminación de la muestra previene el tratamiento de organismos que no requieren terapia, reduciendo tanto la exposición innecesaria como la selección de resistencia posterior.

Clinical relevance

El principio de que la terapia debe seguir al diagnóstico subyace a las recomendaciones de obtener cultivos antes del tratamiento y de integrar los resultados diagnósticos en la prescripción, y es fundamental para interpretar la literatura sobre optimización (stewardship) y diagnósticos. Los estudios sugieren que la combinación de diagnósticos rápidos con la revisión de optimización (stewardship) puede acortar el tiempo hasta la terapia apropiada y reducir el uso innecesario de antimicrobianos de amplio espectro. Esta entrada describe el principio y su base de evidencia y no constituye una base para decisiones diagnósticas o de tratamiento individuales.

Evidence & guidelines

La guía de implementación de IDSA/SHEA de 2016 aborda el papel de los datos microbiológicos y los diagnósticos rápidos dentro de la optimización (stewardship), y la guía de 2007 establece el marco más amplio. Messacar y sus colegas (2017) revisan cómo los diagnósticos moleculares rápidos se combinan con la optimización (stewardship), y el metaanálisis de Schuts y sus colegas (2016) cubre objetivos de optimización (stewardship) relacionados.

History

La recomendación de obtener cultivos antes de iniciar los antibióticos es de larga data en la práctica de enfermedades infecciosas, pero su integración formal en la optimización (stewardship) —bajo el título de optimización diagnóstica— creció a lo largo de la década de 2010 a medida que las pruebas moleculares y de antígenos rápidas se hicieron ampliamente disponibles y plantearon la cuestión de cómo los resultados de las pruebas deberían cambiar la prescripción.

Debates

¿Mejoran los diagnósticos rápidos la prescripción por sí solos?

Una identificación más rápida de los organismos tiene un claro potencial para guiar la terapia, pero varios análisis indican que el beneficio en el uso de antimicrobianos depende de la vinculación del resultado de la prueba con una revisión activa de optimización (stewardship) y no solo de la prueba en sí.

Seminal works

• barlam-2016
• messacar-2017

Frequently asked questions

¿Por qué obtener cultivos antes de iniciar los antibióticos?

Las muestras tomadas antes de la terapia tienen más probabilidades de recuperar el organismo causante y su perfil de susceptibilidad, lo que posteriormente permite a los clínicos confirmar, reducir o suspender los antimicrobianos basándose en datos en lugar de solo en los síntomas.

¿Qué es la optimización diagnóstica (diagnostic stewardship)?

La optimización diagnóstica (diagnostic stewardship) es el esfuerzo coordinado para solicitar, realizar e interpretar pruebas diagnósticas de manera que mejoren las decisiones sobre antimicrobianos, para que los resultados de las pruebas —incluidos los de los ensayos moleculares rápidos— realmente cambien la prescripción.