Terapia Antimicrobiana y Gestión de Antibióticos

La terapia antimicrobiana es el uso de fármacos antiinfecciosos para tratar infecciones bacterianas, virales, fúngicas y de otro tipo, y es fundamental en el cuidado de pacientes con sepsis e infecciones graves en entornos de cuidados intensivos y de emergencia. La gestión de antibióticos es el esfuerzo coordinado para usar estos fármacos de manera prudente —el agente, la dosis, la vía y la duración correctos— con el fin de mejorar los resultados y, al mismo tiempo, limitar la resistencia y los daños.

Definition

La terapia antimicrobiana y la gestión de antibióticos es el tratamiento de infecciones con agentes antiinfecciosos junto con el esfuerzo sistemático para optimizar su selección, dosificación, vía y duración, con el fin de maximizar el beneficio y minimizar la resistencia, la toxicidad y otros daños.

Scope

El tema abarca el lugar de la terapia antimicrobiana en la atención crítica y de emergencia: la justificación del tratamiento rápido, a menudo empírico, en la sepsis; el principio de la desescalada a medida que se obtienen los resultados de los cultivos; el desafío farmacológico de la dosificación de antibióticos en pacientes inestables; y los objetivos y métodos de la gestión de antibióticos. Se trata de una visión general de referencia y educativa y no proporciona recomendaciones de dosificación, selección de agentes o tratamiento para pacientes individuales.

Core questions

• ¿Por qué se enfatiza la terapia antimicrobiana empírica temprana en la sepsis, y cómo se refina posteriormente?
• ¿Qué hace que la dosificación de antibióticos en pacientes críticamente enfermos sea particularmente difícil?
• ¿Cuáles son los objetivos y las intervenciones centrales de un programa de gestión de antimicrobianos?

Key concepts

• Terapia empírica versus dirigida (guiada por cultivo)
• Desescalada y control de la fuente
• Dosificación farmacocinética/farmacodinámica
• Monitorización terapéutica de fármacos de agentes seleccionados
• Gestión de antimicrobianos
• Resistencia antimicrobiana
• Reconocimiento de la sepsis y tratamiento oportuno

Mechanisms

En casos de sospecha de infección grave, la terapia a menudo se inicia de forma empírica con agentes de amplio espectro elegidos para cubrir los organismos probables, y luego se reduce (desescalada) una vez que se dispone de los cultivos y las sensibilidades, junto con el control de la fuente de infección. La eficacia depende de las relaciones farmacocinéticas/farmacodinámicas —para algunos fármacos, el tiempo que la concentración permanece por encima de un umbral es importante; para otros, la concentración máxima— y la enfermedad crítica altera estas relaciones a través de un volumen de distribución y un aclaramiento alterados, lo que a veces requiere una dosificación ajustada o la monitorización terapéutica de fármacos. Los programas de gestión de antibióticos aplican estos principios a nivel de sistema para alinear el uso con la necesidad y para ralentizar la resistencia.

Clinical relevance

Los antimicrobianos se encuentran entre los fármacos administrados con mayor frecuencia en la atención crítica y de emergencia, y su momento de administración, preparación y monitorización forman parte del trabajo de enfermería rutinario en la sepsis y la infección grave. La conciencia de la lógica empírica y luego dirigida, de la dificultad de la dosificación en pacientes inestables y de los objetivos de la gestión de antibióticos apoya una administración y observación precisas. Esta entrada describe cómo se organiza y monitoriza la terapia y no es una fuente de consejos de dosificación o tratamiento individualizado.

Evidence & guidelines

El tema se basa en las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign) y las definiciones de consenso Sepsis-3 para el tratamiento de la sepsis, las guías de gestión de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America) / Sociedad de Epidemiología de la Atención Sanitaria de América (Society for Healthcare Epidemiology of America), y revisiones sobre la dosificación de antibióticos en enfermedades críticas. Estas son fuentes de referencia que describen cómo se organiza generalmente la atención, en lugar de directrices para un paciente individual.

History

La expansión de los antibióticos transformó el tratamiento de las infecciones, pero el aumento de la resistencia y el reconocimiento de los daños evitables impulsaron el desarrollo de la gestión de antibióticos como disciplina formal. Paralelamente, el campo de la sepsis avanzó hacia un reconocimiento y tratamiento más tempranos, codificados en sucesivos documentos de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign) y las definiciones Sepsis-3, mientras que los farmacólogos llamaron la atención sobre el problema especial de la dosificación de antibióticos en pacientes críticamente enfermos.

Debates

¿Cómo se debe equilibrar la rapidez de los antibióticos con la gestión de antibióticos?

Las guías de sepsis enfatizan la terapia antimicrobiana muy temprana para reducir la mortalidad, mientras que la gestión de antibióticos advierte contra el uso innecesario de amplio espectro; conciliar el tratamiento empírico rápido con una desescalada pronta es una tensión constante.

¿Necesitan los pacientes críticamente enfermos una dosificación individualizada de antibióticos?

Las alteraciones farmacocinéticas en la enfermedad crítica pueden hacer que los regímenes estándar subexpongan o sobreexpongan a los pacientes, lo que impulsa propuestas para la individualización de la dosis y la monitorización terapéutica de fármacos, aunque la extensión de esta necesidad sigue bajo estudio.

Seminal works

• evans-2021
• barlam-2016
• roberts-2014

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la terapia antimicrobiana empírica y la dirigida?

La terapia empírica se inicia antes de que se conozca el organismo causante, utilizando agentes de amplio espectro elegidos para cubrir los patógenos más probables. La terapia dirigida es el tratamiento más específico seleccionado una vez que los cultivos y las sensibilidades identifican el organismo, lo que permite desescalar el régimen.

¿Qué es la gestión de antibióticos?

La gestión de antibióticos es un programa coordinado para asegurar que los antimicrobianos se utilicen solo cuando sea necesario y con el agente, la dosis, la vía y la duración óptimos. Sus objetivos son mejorar los resultados de los pacientes al tiempo que se reduce la resistencia antimicrobiana, la toxicidad y otros daños.