Modalidades y Evidencia del Cribado de Cáncer de Mama

El cribado de cáncer de mama examina a mujeres asintomáticas para detectar el cáncer de mama antes de que se manifieste clínicamente, más comúnmente mediante mamografía de cribado. Es uno de los programas de cribado más estudiados y debatidos: los ensayos aleatorizados demuestran que la mamografía puede reducir la mortalidad por cáncer de mama, mientras que la magnitud de ese beneficio y el alcance de los daños, como el sobrediagnóstico, siguen siendo objeto de intenso debate.

Definition

El cribado de cáncer de mama es el examen de mujeres asintomáticas, principalmente mediante mamografía, para detectar el cáncer de mama en una etapa temprana con el objetivo de reducir la mortalidad por cáncer de mama.

Scope

Este tema abarca las principales modalidades de cribado —mamografía de película y digital—, con funciones complementarias para la ecografía, la resonancia magnética y el examen clínico o autoexamen de mama, así como la evidencia sobre los beneficios y los daños de los ensayos aleatorizados y las revisiones independientes. Es una referencia metodológica y de salud pública y no especifica la edad a la que cualquier individuo debería comenzar o detener el cribado.

Core questions

• ¿Cuánto reduce la mamografía de cribado la mortalidad por cáncer de mama y en qué rango de edad?
• ¿Qué tan grande es el sobrediagnóstico y cómo debe sopesarse frente a las vidas salvadas?
• ¿Cuándo añaden valor las modalidades suplementarias como la resonancia magnética o la ecografía sobre la mamografía sola?
• ¿Por qué los organismos de guías clínicas llegan a recomendaciones diferentes a partir de la misma evidencia de ensayos?

Key concepts

• Mamografía de cribado (de película y digital)
• Ecografía y resonancia magnética suplementarias
• Examen clínico y autoexamen de mama
• Reducción de la mortalidad como resultado de interés
• Sobrediagnóstico y sobretratamiento
• Falsos positivos y reevaluación (recall)
• Densidad mamaria
• Balance beneficio-daño

Mechanisms

La mamografía utiliza rayos X de baja dosis para detectar masas, distorsiones arquitectónicas y microcalcificaciones que pueden representar cáncer de mama temprano o carcinoma ductal in situ. El cribado puede reducir la mortalidad solo cuando adelanta la detección a una etapa en la que el tratamiento es más eficaz, y la medida aceptada de beneficio es la reducción de la mortalidad por cáncer de mama (e idealmente por todas las causas) en comparaciones aleatorizadas, en lugar de una supervivencia mejorada, que se infla por los sesgos de tiempo de adelanto (lead-time) y de duración (length biases). La misma detección temprana que produce beneficios también genera daños: falsos positivos y biopsias, y sobrediagnóstico de cánceres —particularmente algunas lesiones in situ— que nunca se habrían vuelto sintomáticos, lo que lleva a un sobretratamiento. El tejido mamario denso reduce la sensibilidad mamográfica, lo que motiva el uso de ecografía o resonancia magnética suplementarias en grupos seleccionados de mayor riesgo.

Clinical relevance

El cribado mamario es un componente central de los servicios de prevención del cáncer y un tema frecuente de toma de decisiones compartida, por lo que comprender su base de evidencia es importante para evaluar las recomendaciones. Esta entrada describe cómo funcionan las modalidades y qué muestran los ensayos sobre los beneficios y los daños; es una orientación de referencia y no recomienda una edad de inicio, edad de finalización o intervalo para ningún individuo, ya que estos dependen del riesgo personal y de las guías actuales.

Epidemiology

El cáncer de mama es el cáncer más comúnmente diagnosticado entre las mujeres en la mayoría de los países y una de las principales causas de muerte por cáncer. Donde se introdujo el cribado mamográfico organizado, las tendencias en la etapa del diagnóstico y la mortalidad se han estudiado ampliamente, aunque desentrañar la contribución del cribado de las mejoras en el tratamiento es metodológicamente difícil.

Evidence & guidelines

Los ensayos aleatorizados suecos, resumidos en una revisión a largo plazo, mostraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de mama con la invitación al cribado mamográfico (nystrom-2002). Revisiones independientes han confirmado un beneficio en la mortalidad al tiempo que cuantifican el sobrediagnóstico como un daño sustancial: el Panel Independiente del Reino Unido estimó tanto las vidas salvadas como los cánceres sobrediagnosticados para una población cribada (independent-uk-panel-2012), y una revisión Cochrane llegó a conclusiones más cautelosas sobre el beneficio neto (gotzsche-cochrane-2009). Organismos de guías clínicas como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force) sopesan esta evidencia para emitir recomendaciones específicas por edad e intervalo (uspstf-breast-2016); los umbrales precisos deben tomarse de las guías actuales en lugar de esta entrada de referencia.

History

Los ensayos aleatorizados de cribado mamográfico, comenzando con el estudio del Health Insurance Plan en la década de 1960 y los ensayos suecos de dos condados y otros ensayos europeos en las décadas de 1970 y 1980, establecieron que el cribado podría reducir la mortalidad por cáncer de mama y llevaron a programas organizados en muchos países. A partir de la década de 1990, los metodólogos enfatizaron cada vez más los daños, especialmente el sobrediagnóstico, lo que impulsó revisiones independientes en las décadas de 2000 y 2010 (gotzsche-cochrane-2009, independent-uk-panel-2012) y un cambio hacia la presentación de beneficios y daños en las decisiones de cribado.

Debates

¿Qué tan grandes son el beneficio en la mortalidad y el daño por sobrediagnóstico?

Las estimaciones de vidas salvadas y de cánceres sobrediagnosticados varían considerablemente entre los análisis, dependiendo de la selección de ensayos y los métodos, y esta incertidumbre impulsa gran parte del desacuerdo sobre la política de cribado y las edades recomendadas.

¿A qué edad debería comenzar el cribado y con qué frecuencia debería realizarse?

Debido a que el balance entre beneficio y daño cambia con la edad y el riesgo basal, los organismos de guías clínicas difieren en la edad de inicio y el intervalo, a pesar de basarse en la misma evidencia aleatorizada.

Key figures

• Lennarth Nyström
• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche

Seminal works

• nystrom-2002
• independent-uk-panel-2012
• gotzsche-cochrane-2009

Frequently asked questions

¿Reduce la mamografía de cribado las muertes por cáncer de mama?

Los ensayos aleatorizados y las revisiones independientes indican que invitar a las mujeres a la mamografía de cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama, aunque la magnitud del beneficio es objeto de debate y varía según la edad.

¿Qué es el sobrediagnóstico en el cribado mamario?

El sobrediagnóstico es la detección de un cáncer de mama que nunca habría causado síntomas o la muerte durante la vida de la persona; dado que no se puede distinguir de un cáncer dañino en el momento del diagnóstico, conduce a un tratamiento que no proporciona ningún beneficio y es uno de los principales daños del cribado.