الجلطات الدموية الوريدية

الجلطات الدموية الوريدية (VTE) هي تكوّن خثرة في الجهاز الوريدي، وتظهر غالبًا على شكل خثار وريدي عميق (DVT) في الساقين، وعندما تنتقل الخثرة إلى الرئتين، تظهر على شكل انصمام رئوي (PE). إنها حالة شائعة، قد تكون قاتلة، تربط المرضى الجراحيين والطبيين والمرضى الذين يعانون من قلة الحركة، وهي هدف رئيسي للوقاية.

Definition

الجلطات الدموية الوريدية هي طيف من الأمراض تتشكل فيها الخثرة داخل الأوردة العميقة (الخثار الوريدي العميق) وقد تنفصل وتنتقل إلى الشرايين الرئوية (الانصمام الرئوي)؛ تتشارك المظاهر السريرية في عوامل الخطر والفيزيولوجيا المرضية وتُعالج ككيان واحد من الجلطات الدموية.

Scope

يغطي هذا المدخل الفيزيولوجيا المرضية للخثار الوريدي، والعلاقة بين الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي، ومحددات الخثار التي تتضمنها ثلاثية فيرخوف، والمبادئ العامة للوقاية والعلاج بمضادات التخثر. إنه موضوع مرجعي ضمن أساسيات جراحة الأوعية الدموية ولا يقدم نصائح سريرية فردية أو جرعات.

Core questions

• كيف تتضافر عناصر ثلاثية فيرخوف لإنتاج الخثار الوريدي؟
• لماذا يُعتبر الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي مرضًا واحدًا؟
• ما الذي يميز الجلطات الدموية الوريدية المحفزة عن غير المحفزة ولماذا يهم ذلك؟
• كيف يتم الموازنة بين خطر تكرار الخثار والنزيف الناتج عن مضادات التخثر؟

Key concepts

• الخثار الوريدي العميق
• الانصمام الرئوي
• ثلاثية فيرخوف (الركود، إصابة البطانة الداخلية، فرط التخثر)
• الجلطات الدموية الوريدية المحفزة مقابل غير المحفزة
• الوقاية من الجلطات الدموية
• مضادات التخثر
• متلازمة ما بعد الخثار

Key theories

ثلاثية فيرخوف

يُفهم الخثار الوريدي تقليديًا على أنه ينشأ من تفاعل ثلاث فئات من العوامل - ركود الدم الوريدي، وإصابة البطانة الداخلية للأوعية الدموية، وحالة فرط التخثر - وهو إطار يُنسب إلى رودولف فيرخوف ولا يزال الطريقة القياسية لتنظيم عوامل خطر الجلطات الدموية الوريدية.

Mechanisms

تتكون الخثرات الوريدية عادةً حيث يكون الدم راكدًا، مثل جيوب الصمامات في الأوردة العميقة بالساق، عندما يختل التوازن بسبب انخفاض تدفق الدم (الركود)، أو تلف البطانة الداخلية للأوعية الدموية (endothelium)، أو زيادة الميل للتخثر (فرط التخثر) - وهي الأركان الثلاثة لثلاثية فيرخوف. قد تمتد الخثرة بشكل قريب، أو تتحلل جزئيًا، أو تنفصل وتنتقل عبر القلب الأيمن إلى الشرايين الرئوية، حيث تعيق التدفق وتجهد البطين الأيمن، مما يؤدي إلى الانصمام الرئوي. لا تقوم مضادات التخثر بإذابة الخثرة الموجودة مباشرة ولكنها تمنع انتشارها وتكرارها بينما يعمل نظام الجسم الحال للفبرين؛ تعتمد مدة العلاج على ما إذا كان الحدث قد نجم عن عامل خطر عابر (agnelli-2010, kearon-2012, ortel-2020).

Clinical relevance

تُعد الجلطات الدموية الوريدية من المضاعفات المتكررة وقد تكون قاتلة للجراحة، وقلة الحركة، والأورام الخبيثة، واعتلالات التخثر الوراثية، وتُعد الوقاية منها جزءًا روتينيًا من الرعاية في فترة ما حول الجراحة والرعاية في المستشفى. يشرح هذا المدخل كيفية تصور المرض وتصنيف المخاطر لأغراض مرجعية تعليمية؛ تعتمد الخيارات المتعلقة بالوقاية، واختيار مضادات التخثر، ومدة العلاج لأي فرد على الإرشادات الحالية والحكم السريري، وليس على هذه النظرة العامة، ولا تُعطى أي جرعات هنا (kearon-2012, ortel-2020).

Epidemiology

تُعد الجلطات الدموية الوريدية من أكثر الحالات الوعائية شيوعًا، حيث يرتفع معدل الإصابة مع التقدم في العمر ويزداد بشكل كبير بسبب الجراحة، ودخول المستشفى، وقلة الحركة، والسرطان، والحمل، والتعرض للإستروجين، واعتلالات التخثر الوراثية. يُعد الانصمام الرئوي سببًا مهمًا للوفاة التي يمكن الوقاية منها داخل المستشفى، وهذا هو السبب في التأكيد على الوقاية من الجلطات الدموية لدى مرضى الجراحة والطب (agnelli-2010, kearon-2012).

History

يعود الأساس المفاهيمي للجلطات الدموية الوريدية إلى تحليل رودولف فيرخوف في القرن التاسع عشر للعوامل المؤهبة للخثار الوريدي والانصمام، والتي لُخصت في الثلاثية التي تحمل اسمه. تطور العلاج الحديث عبر القرنين العشرين والحادي والعشرين باستخدام الهيبارين، ومضادات فيتامين ك، ومؤخرًا مضادات التخثر الفموية المباشرة، إلى جانب الإرشادات المنظمة للوقاية والعلاج (kearon-2012, ortel-2020).

Debates

مدة العلاج بمضادات التخثر بعد الجلطات الدموية الوريدية غير المحفزة

إن مسألة ما إذا كان يجب الاستمرار في العلاج بمضادات التخثر وكم مدة ذلك بعد حدث غير محفز توازن بين الخطر المستمر للتكرار والخطر التراكمي للنزيف، ولا تزال الاستراتيجية المثلى للملفات الشخصية الفردية للمخاطر قيد النقاش الفعال في الإرشادات.

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• kearon-2012
• ortel-2020
• agnelli-2010

Frequently asked questions

ما العلاقة بين الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي؟

هما مظهران لنفس المرض: يمكن أن تنفصل خثرة وريدية عميقة وتنتقل عبر القلب إلى الرئتين، لتصبح انصمامًا رئويًا، لذلك يُعالجان معًا كجلطات دموية وريدية.

ما هي ثلاثية فيرخوف؟

إنها الإطار الكلاسيكي الذي يصف المساهمين الثلاثة في الخثار الوريدي - تباطؤ تدفق الدم (الركود)، وإصابة بطانة الأوعية الدموية (إصابة البطانة الداخلية)، وزيادة ميل الدم للتخثر (فرط التخثر).