القسطرة الوريدية المركزية

القسطرة الوريدية المركزية هي إدخال قسطرة في وريد مركزي كبير، غالبًا الوريد الوداجي الباطن أو تحت الترقوة أو الفخذي، بحيث يقع طرفها بالقرب من القلب. في الرعاية الحرجة، توفر وصولاً موثوقًا لإعطاء الأدوية المؤثرة وعائيًا والمهيجة، وقياس الضغط الوريدي المركزي، وتوفير التغذية الوريدية أو العلاج الكلوي البديل، وتأمين الوصول عندما تكون الأوردة الطرفية غير كافية.

Definition

القسطرة الوريدية المركزية هي وضع قسطرة داخل الأوعية الدموية في وريد كبير في الصدر أو البطن (عبر الوريد الوداجي الباطن أو تحت الترقوة أو الفخذي) بحيث يقع طرف القسطرة داخل الدورة الدموية الوريدية المركزية أو بالقرب منها.

Scope

يتناول هذا المدخل الغرض من الوصول الوريدي المركزي، ومواقع الإدخال الرئيسية ومقايضاتها، ودور توجيه الموجات فوق الصوتية، والمضاعفات الميكانيكية والمعدية الرئيسية جنبًا إلى جنب مع الاستراتيجيات القائمة على الحزم التي طُورت لمنعها. إنه مرجع منهجي وتعليمي ولا يقدم تعليمات إجرائية أو نصائح خاصة بالمريض.

Key concepts

• مواقع الإدخال: الوداجي الباطن، تحت الترقوة، الفخذي
• توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي
• عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة (CRBSI)
• المضاعفات الميكانيكية: استرواح الصدر، ثقب الشريان، ورم دموي
• مراقبة الضغط الوريدي المركزي
• حزم الإدخال والصيانة
• موضع طرف القسطرة

Mechanisms

تُدخل القسطرة في وريد مركزي، عادةً باستخدام تقنية سيلدينجر (السلك الموجه)، بحيث يستقر طرفها في الوريد الأجوف العلوي أو السفلي بالقرب من الأذين الأيمن. يوازن اختيار الموقع بين المخاطر المتنافسة: يحمل المسار تحت الترقوة أدنى خطر للعدوى والتخثر ولكنه أعلى خطر للإصابة بالاسترواح الصدري، في حين أن المسار الفخذي يمكن الوصول إليه تقنيًا ولكنه ارتبط تاريخيًا بمزيد من العدوى والتخثر، كما تم تحديده كميًا في المقارنة العشوائية التي أجراها باريانتي وآخرون (2015). تسمح الموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي للمشغل بتصور الوريد والإبرة، وهو ما ربطته التحليلات التلوية التي أجراها هيند وآخرون (2003) بنجاح أعلى ومضاعفات ميكانيكية أقل من تقنية المعالم التشريحية.

Clinical relevance

تعد القسطرة الوريدية المركزية من بين أكثر الأجهزة الغازية شيوعًا في وحدة العناية المركزة، ويُعد كل من إدخالها وصيانتها مصادر معروفة للضرر الذي يمكن الوقاية منه. توضح الأدلة وأعمال تحسين الجودة، مثل الحزمة التي وصفها برونوفوست وآخرون (2006)، كيف ترتبط الممارسات الموحدة بمعدلات المضاعفات. يصف هذا المدخل كيفية دراسة الإجراء ووسائل حمايته؛ وهو ليس أساسًا لقرارات إجرائية أو علاجية فردية.

Epidemiology

تُوضع الخطوط المركزية في نسبة كبيرة من مرضى وحدة العناية المركزة، وكانت عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة تاريخيًا من العدوى الرائدة المرتبطة بالأجهزة في الرعاية المركزة. وجد مشروع كيستون لوحدة العناية المركزة الذي أبلغ عنه برونوفوست وآخرون (2006) أن حزمة الإدخال القائمة على قائمة المراجعة ارتبطت بانخفاض ملحوظ ومستمر في معدلات عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة عبر العديد من وحدات العناية المركزة.

History

توسع الوصول الوريدي المركزي مع اعتماد تقنية السلك الموجه لسيلدينجر ونمو الرعاية المركزة في أواخر القرن العشرين. تحول الاهتمام تدريجيًا من نجاح الوصول وحده نحو الوقاية المنهجية من المضاعفات، أولاً من خلال مراجعات المخاطر الميكانيكية والمعدية مثل ماكجي وجولد (2003)، ثم من خلال توجيه الموجات فوق الصوتية الذي لخصه هيند وآخرون (2003)، ومن خلال حزم الرعاية التي شاعت بفضل عمل كيستون لوحدة العناية المركزة.

Debates

أي موقع إدخال هو الأفضل؟

تختلف مواقع تحت الترقوة والوداجي الباطن والفخذي في خصائصها المتعلقة بالعدوى والتخثر والمضاعفات الميكانيكية؛ وقد أوضحت تجربة 3SITES العشوائية هذه المقايضات، لكن الخيار الأمثل لا يزال يعتمد على المريض والسياق.

Seminal works

• mcgee-2003
• parienti-2015
• hind-2003
• pronovost-2006

Frequently asked questions

لماذا نستخدم الموجات فوق الصوتية لوضع الخط المركزي؟

تسمح الموجات فوق الصوتية للمشغل برؤية الوريد المستهدف والهياكل المحيطة ومراقبة الإبرة في الوقت الفعلي، وهو ما تربطه الأدلة التحليلية التلوية بنجاح أعلى في المحاولة الأولى ومضاعفات ميكانيكية أقل مقارنة بالاعتماد على المعالم السطحية.

ما هي المضاعفات الرئيسية للقسطرة الوريدية المركزية؟

تنقسم إلى مضاعفات ميكانيكية عند الإدخال (مثل استرواح الصدر، ثقب الشريان، والورم الدموي)، ومضاعفات تخثرية، ومضاعفات معدية، بشكل رئيسي عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة، والتي تهدف حزم الإدخال والصيانة إلى تقليلها.