الإنتان والصدمة الإنتانية

الإنتان هو خلل وظيفي في الأعضاء يهدد الحياة وينجم عن استجابة مضطربة للمضيف للعدوى، وتُعد الصدمة الإنتانية أشد أشكاله، وتُعرّف بالاضطرابات الدورانية والأيضية التي تزيد بشكل كبير من خطر الوفاة. وهي إحدى المتلازمات المركزية في التمريض الحرج والطوارئ لأنها شائعة وسريعة التطور وحساسة للغاية للوقت.

Definition

بموجب توافق Sepsis-3، يُعرّف الإنتان بأنه خلل وظيفي في الأعضاء يهدد الحياة وينجم عن استجابة مضطربة للمضيف للعدوى، ويُطبق عملياً كزيادة حادة لا تقل عن نقطتين في درجة تقييم الفشل العضوي المتسلسل (SOFA)؛ والصدمة الإنتانية هي مجموعة فرعية تتطلب فيها استمرار انخفاض ضغط الدم استخدام رافعات وعائية للحفاظ على متوسط الضغط الشرياني ويبقى اللاكتات في المصل مرتفعاً على الرغم من الإنعاش الكافي بالسوائل (Singer, 2016).

Scope

يتناول هذا المدخل التعريف المتفق عليه للإنتان والصدمة الإنتانية، والفيزيولوجيا المرضية الكامنة وراء استجابة المضيف المضطربة، والمفاهيم المستخدمة للتعرف على الشدة وتصنيفها (خلل وظائف الأعضاء ومعايير اللاكتات/الرافعات الوعائية)، والعبء الوبائي للمتلازمة. وهو مرجع مفاهيمي ولا يقدم بروتوكولات الإنعاش، أو جرعات السوائل أو المضادات الحيوية، أو تعليمات الإدارة الفردية.

Core questions

• ما الذي يفصل الإنتان عن العدوى غير المعقدة؟
• كيف يتم تطبيق خلل وظائف الأعضاء عملياً في تعريف Sepsis-3؟
• ما الذي يميز الصدمة الإنتانية عن الإنتان بدون صدمة؟
• لماذا يُعتبر وقت التعرف أمراً محورياً لنتائج الإنتان؟

Key concepts

• استجابة المضيف المضطربة للعدوى
• خلل وظائف الأعضاء ودرجة SOFA
• الصدمة الإنتانية (الحاجة إلى رافعات وعائية بالإضافة إلى ارتفاع اللاكتات)
• نقص تروية الأنسجة وارتفاع اللاكتات في الدم
• qSOFA (SOFA السريع) كمفهوم فحص سريري
• مصدر العدوى والتحكم في المصدر
• تسرب الشعيرات الدموية وفيزيولوجيا الصدمة التوزيعية

Mechanisms

يبدأ الإنتان عندما يقوم الجهاز المناعي باستجابة للعدوى تصبح مضطربة، مما ينتج عنه التهاب مفرط وخلل وظيفي مناعي. تؤدي الوسائط المؤيدة للالتهاب والمضادة للالتهاب، وتنشيط المتمم، وإصابة البطانة إلى توسع الأوعية الدموية على نطاق واسع، وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية مع تسرب السوائل إلى الأنسجة، وتخثر الأوعية الدقيقة، وضعف استخدام الأكسجين الخلوي (Angus, 2013). والنتيجة هي صدمة توزيعية مع نقص حجم الدم النسبي والمطلق، وسوء توزيع تدفق الدم، وخلل وظيفي تدريجي في الأعضاء. في الصدمة الإنتانية، يستمر انخفاض ضغط الدم وارتفاع اللاكتات على الرغم من الإنعاش بالسوائل، مما يعكس كلاً من الفشل الدوراني والاضطراب الأيضي الخلوي (Singer, 2016).

Clinical relevance

يُعد الإنتان أحد أهم المتلازمات التي يواجهها ممرض العناية الحرجة أو الطوارئ، وفهم تعريفه وفيزيولوجيته المرضية يدعم التعرف على المريض المتدهور. يشرح هذا المدخل كيفية تعريف الإنتان ودراسته وكيفية تصنيف شدته؛ وهو مورد مرجعي وليس أساساً للتشخيص الفردي، أو اختيار المضادات الحيوية، أو وصف السوائل، أو قرارات العلاج الأخرى، والتي تتبع الإرشادات المؤسسية والسريرية الحالية.

Epidemiology

يُعد الإنتان سبباً رئيسياً للوفاة بين المرضى ذوي الحالات الحرجة ويمثل عبئاً عالمياً كبيراً من الوفيات واستخدام العناية المركزة (Angus, 2013). تختلف تقديرات الإصابة على نطاق واسع باختلاف تعريف الحالة وطريقة التحقق، وتكون الوفيات المبلغ عنها أعلى في الصدمة الإنتانية منها في الإنتان بدون صدمة. وقد أدت التجارب الكبيرة لاستراتيجيات الإنعاش المبكر إلى تحسين قاعدة الأدلة حول كيفية إدارة المتلازمة (Mouncey, 2015).

History

تطور مصطلح الإنتان عبر مؤتمرات توافق متتالية. صاغت التعريفات المبكرة في التسعينيات الإنتان على أنه عدوى بالإضافة إلى متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS)، مع 'الإنتان الشديد' و 'الصدمة الإنتانية' كطبقات متصاعدة. أعاد توافق Sepsis-3 لعام 2016 تعريف الإنتان حول خلل وظائف الأعضاء بدلاً من علامات الالتهاب، وتخلى عن مصطلح 'الإنتان الشديد'، وقدم مفهوم الفحص qSOFA (Singer, 2016). وقد قامت حملة البقاء على قيد الحياة من الإنتان بتجميع أدلة الإدارة بشكل دوري في إرشادات دولية (Evans, 2021).

Debates

هل qSOFA أداة فحص كافية للإنتان؟

اقترحت مجموعة Sepsis-3 qSOFA كتنبيه بسيط بجانب السرير، ولكن تم التشكيك في حساسيته للتعرف المبكر، وتحذر الإرشادات من استخدامه كاختبار فحص وحيد بمعزل عن غيره.

ما مدى عدوانية الإنعاش المبكر المتبع ببروتوكول؟

بعد أن شاعت العلاج الموجه نحو الهدف المبكر، وجدت التجارب العشوائية الكبيرة أن الإنعاش الصارم المتبع ببروتوكول لم يحسن البقاء على قيد الحياة مقارنة بالرعاية المعتادة، مما أعاد تشكيل كيفية تأطير إدارة الإنتان المبكر.

Seminal works

• singer-2016
• angus-2013
• evans-2021

Frequently asked questions

ما الفرق بين الإنتان والصدمة الإنتانية؟

الإنتان هو خلل وظيفي في الأعضاء يهدد الحياة وينجم عن استجابة مضطربة للعدوى؛ والصدمة الإنتانية هي المجموعة الفرعية الأكثر شدة التي يتطلب فيها انخفاض ضغط الدم استخدام رافعات وعائية ويبقى اللاكتات مرتفعاً على الرغم من الإنعاش بالسوائل، وتحمل خطراً أعلى للوفاة.

لماذا تم إلغاء مصطلح 'الإنتان الشديد'؟

أعاد توافق Sepsis-3 لعام 2016 تعريف الإنتان نفسه على أنه عدوى بالإضافة إلى خلل وظائف الأعضاء، مما جعل الفئة المنفصلة 'الإنتان الشديد' زائدة عن الحاجة.