الصدمة الإنتانية

الصدمة الإنتانية هي أشد أشكال الإنتان، حيث يؤدي الاستجابة غير المنتظمة للمضيف للعدوى إلى اضطرابات في الدورة الدموية والتمثيل الغذائي الخلوي عميقة بما يكفي لرفع خطر الوفاة بشكل كبير. إنها النموذج الأولي للصدمة التوزيعية، وتتميز بتوسع الأوعية الدموية، وانخفاض ضغط الدم الذي يستمر على الرغم من تعويض الحجم، ونقص تروية الأنسجة الذي ينعكس في ارتفاع اللاكتات.

Definition

بموجب إجماع Sepsis-3، الصدمة الإنتانية هي مجموعة فرعية من الإنتان حيث تكون الاضطرابات الكامنة في الدورة الدموية والتمثيل الغذائي الخلوي عميقة بما يكفي لزيادة الوفيات بشكل كبير، ويتم تحديدها سريريًا بالإنتان المصحوب بانخفاض ضغط الدم المستمر الذي يتطلب استخدام رافعات التوتر الوعائي للحفاظ على متوسط ضغط شرياني مناسب، بالإضافة إلى ارتفاع مستوى اللاكتات في المصل على الرغم من الإنعاش الكافي بالسوائل.

Scope

يغطي هذا المدخل التعريف المتفق عليه للصدمة الإنتانية، ومكانتها ضمن طيف الإنتان، والفيزيولوجيا المرضية التوزيعية التي تميزها، وتطور الأدلة المتعلقة بالإنعاش. إنه موضوع مرجعي ولا يقدم عتبات للجرعات، أو أحجام السوائل، أو الإدارة الفردية.

Key concepts

• استجابة المضيف غير المنتظمة للعدوى
• صدمة توزيعية (توسعية وعائية)
• انخفاض ضغط الدم المعتمد على رافعات التوتر الوعائي
• ارتفاع اللاكتات كعلامة للتروية
• تعريف إجماع Sepsis-3
• الهدف من متوسط الضغط الشرياني
• التحكم في المصدر ودور الرعاية في الوقت المناسب

Mechanisms

تنشأ الصدمة الإنتانية من استجابة غير منتظمة للعدوى حيث تسبب الوسائط الالتهابية توسعًا واسع النطاق للأوعية الدموية، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية، وخلل وظيفي في الدورة الدموية الدقيقة. والنتيجة هي انخفاض في المقاومة الوعائية الجهازية وسوء توزيع تدفق الدم، بحيث يصبح توصيل الأكسجين للأنسجة غير كافٍ على الرغم من أن النتاج القلبي غالبًا ما يكون طبيعيًا أو مرتفعًا - وهي السمة المميزة للصدمة التوزيعية. يعكس انخفاض ضغط الدم المستمر وارتفاع اللاكتات هذا النقص في التروية. أعاد إجماع Sepsis-3 صياغة الصدمة الإنتانية حول هذه الاضطرابات في الدورة الدموية والتمثيل الغذائي الخلوي بدلاً من المعايير القديمة للاستجابة الالتهابية الجهازية.

Clinical relevance

الصدمة الإنتانية هي حالة طارئة ذات معدل وفيات مرتفع، وفهم تعريفها وفسيولوجيتها هو الأساس الذي يعتمد عليه الأطباء في التعرف على المرضى الأكثر خطورة المصابين بالعدوى. يصف هذا المدخل المفهوم والقاعدة الأدلة، بما في ذلك كيفية دراسة استراتيجيات الإنعاش؛ وهو مادة مرجعية ولا يشكل تعليمات علاجية لأي مريض فردي.

Epidemiology

الصدمة الإنتانية هي الشكل الأكثر شيوعًا للصدمة التوزيعية التي تُرى في العناية المركزة وتحمل معدل وفيات مرتفع، وقد أُبلغ تاريخيًا عن معدل يتراوح تقريبًا بين الثلث وأكثر من نصف الحالات اعتمادًا على السكان والعصر. تختلف تقديرات الإصابة باختلاف التعريف المستخدم وباختلاف تحديد الحالات، وقد كان عمل Sepsis-3 مدفوعًا جزئيًا بالحاجة إلى تحديد أكثر اتساقًا.

Evidence & guidelines

تجمع إرشادات حملة البقاء على قيد الحياة من الإنتان (Surviving Sepsis Campaign) الأدلة حول التعرف على المرضى المصابين بالإنتان والصدمة الإنتانية ودعمهم، ويقدم بيان Sepsis-3 التعريف المتفق عليه حاليًا. شكلت تجربة Rivers للعلاج الموجه بالهدف المبكر جيلًا من ممارسات الإنعاش، وأعادت التجارب اللاحقة مثل ProMISe (Mouncey et al., 2015) فحص الإنعاش المبرمج مقابل الرعاية المعتادة. تُستشهد هذه الأعمال هنا لوصف المشهد الأدلة، وليس للتوصية ببروتوكول.

History

تغيرت تعريفات الإنتان والصدمة الإنتانية بشكل كبير بمرور الوقت. صاغ إجماع التسعينيات الإنتان حول معايير الاستجابة الالتهابية الجهازية؛ ثم ركزت تجربة Rivers للعلاج الموجه بالهدف المبكر عام 2001 الانتباه على الإنعاش الديناميكي الدموي المبكر. في عام 2016، أعاد إجماع Sepsis-3 تعريف الإنتان على أنه خلل وظيفي عضوي مهدد للحياة ناتج عن استجابة مضيف غير منتظمة، ووصفت الصدمة الإنتانية بانخفاض ضغط الدم الذي يتطلب رافعات التوتر الوعائي وارتفاع اللاكتات، وقد قامت إرشادات حملة البقاء على قيد الحياة من الإنتان المتتالية بتحديث توصيات الرعاية الداعمة.

Debates

هل يحسن العلاج الموجه بالهدف المبكر المبرمج النتائج مقارنة بالرعاية المعتادة؟

أفادت تجربة Rivers أحادية المركز بوجود فائدة في الوفيات من حزمة إنعاش مبرمجة، لكن التجارب اللاحقة متعددة المراكز بما في ذلك ProMISe لم تجد أي ميزة للرعاية المبرمجة الصارمة على الرعاية المعتادة المعاصرة، مما دفع إلى التحول نحو التعرف المبكر والإنعاش الفردي بدلاً من خوارزمية ثابتة.

Key figures

• Mervyn Singer
• Emanuel Rivers
• Laura Evans
• Derek Angus

Seminal works

• singer-2016
• rivers-2001
• evans-2021

Frequently asked questions

كيف تُعرّف الصدمة الإنتانية بموجب Sepsis-3؟

إنها إنتان مصحوب باضطرابات في الدورة الدموية والتمثيل الغذائي الخلوي شديدة بما يكفي لرفع معدل الوفيات بشكل كبير، ويتم تحديدها بانخفاض ضغط الدم المستمر الذي يتطلب رافعات التوتر الوعائي للحفاظ على متوسط ضغط شرياني مناسب بالإضافة إلى ارتفاع اللاكتات على الرغم من الإنعاش الكافي بالسوائل.

لماذا تُسمى الصدمة الإنتانية صدمة توزيعية؟

لأن الخلل الأساسي هو فقدان توتر الأوعية الدموية مع سوء توزيع تدفق الدم، لذا فإن تروية الأنسجة غير كافية على الرغم من أن النتاج القلبي غالبًا ما يكون طبيعيًا أو مرتفعًا.