المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة (CRRT)

المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة (CRRT) هي شكل بطيء ومستمر لتنقية الدم خارج الجسم، تُستخدم لدعم المرضى ذوي الحالات الحرجة المصابين بإصابة كلوية حادة شديدة، خاصة أولئك الذين يعانون من عدم استقرار ديناميكي دموي. من خلال إزالة المذابات والماء تدريجياً على مدار ساعات إلى أيام بدلاً من جلسة متقطعة قصيرة، تهدف المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة إلى توفير تحكم أكثر ثباتًا في السوائل والمذابات مع إجهاد دوراني أقل حدة.

Definition

المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة هي تقنية لتنقية الدم خارج الجسم تُقدم بشكل مستمر (عادةً 24 ساعة يوميًا) لاستبدال وظيفة الإخراج الكلوية لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة، حيث تزيل المذابات عن طريق الانتشار و/أو الحمل الحراري والماء عن طريق الترشيح الفائق.

Scope

يغطي هذا الموضوع الأساس المنطقي للمعالجة الكلوية التعويضية المستمرة، والطرائق الرئيسية وآليات الانتشار والحمل الحراري التي تعتمد عليها، ومسائل الجرعة والتوقيت التي تناولتها التجارب الكبيرة، وكيف ترتبط المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة بغسيل الكلى المتقطع. إنها نظرة عامة مرجعية تعليمية للطرائق؛ ولا تقدم وصفات طبية، أو إعدادات الدائرة، أو أنظمة مضادات التخثر، أو تعليمات خاصة بالمريض.

Key concepts

• الانتشار (غسيل الكلى) والحمل الحراري (الترشيح الدموي)
• الترشيح الفائق وإزالة السوائل
• طرائق CVVH و CVVHD و CVVHDF
• جرعة السائل الخارج (مل/كجم/ساعة)
• توقيت البدء
• التحمل الديناميكي الدموي مقابل غسيل الكلى المتقطع
• مضادات التخثر للدائرة

Mechanisms

تقوم المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة بتدوير الدم عبر دائرة خارج الجسم وغشاء شبه منفذ. تُزال المذابات عن طريق الانتشار عندما يتدفق سائل الغسيل عكس تيار الدم (مبدأ غسيل الكلى) وعن طريق الحمل الحراري عندما يسحب تدرج الضغط ماء البلازما المحمل بالمذابات عبر الغشاء (الترشيح الدموي)، مع استبدال الحجم المُزال بسائل تعويضي. يتم تحقيق إزالة صافية للسوائل عن طريق الترشيح الفائق. نظرًا لأن التبادل يحدث ببطء واستمرارية، فإن التحولات الأسمولية والحجمية تكون ألطف مما هي عليه في غسيل الكلى المتقطع، وهو الأساس المنطقي لتفضيل المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة لدى المرضى غير المستقرين ديناميكيًا دمويًا. تُعبر الجرعة المقدمة عن تدفق السائل الخارج مُقاسًا بوزن الجسم، وتتطلب الدائرة خارج الجسم عمومًا مضادات تخثر للحفاظ على فعاليتها.

Clinical relevance

تُعد المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة طريقة أساسية لدعم الأعضاء في طب الكلى للرعاية الحرجة، ويُعد فهم مبادئها وجرعتها وتوقيتها جزءًا من تفسير الأدلة التجريبية حول الدعم الكلوي. يصف هذا المدخل الطريقة والأدلة المحيطة بها كمرجع وتعليم؛ وتعود خيارات ما إذا كان يجب تقديم العلاج الكلوي التعويضي ومتى وكيف لمريض معين إلى الفريق المعالج.

Epidemiology

تتلقى نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من إصابة كلوية حادة شديدة في وحدة العناية المركزة شكلاً من أشكال العلاج الكلوي التعويضي، وتُعد المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة طريقة شائعة الاستخدام لأولئك الذين يعانون من عدم استقرار ديناميكي دموي. وقد أثرت التجارب العشوائية على الممارسة فيما يتعلق بشدة العلاج وتوقيت البدء.

History

تم إدخال الترشيح الدموي الشرياني الوريدي المستمر في أواخر القرن العشرين لدعم المرضى غير المستقرين الذين لم يتحملوا غسيل الكلى المتقطع بشكل جيد، ثم حلت تقنيات الوريدية الوريدية التي تعتمد على المضخة محل النهج الشرياني الوريدي الأصلي. وقد لفتت تجربة رونكو (2000) الانتباه إلى مسألة الجرعة المقدمة، وفحصت تجربة RENAT والدراسات ذات الصلة شدة العلاج، وتناولت تجارب مثل AKIKI (Gaudry, 2016) و STARRT-AKI (2020) توقيت البدء، مما شكل بشكل جماعي كيفية وصف العلاج الكلوي التعويضي في وحدة العناية المركزة.

Debates

متى يجب بدء العلاج الكلوي التعويضي في الإصابة الكلوية الحادة؟

ما إذا كان البدء المبكر والوقائي يحسن النتائج مقارنة بالانتظار حتى تظهر المؤشرات التقليدية قد تم اختباره في عدة تجارب كبيرة بنتائج مختلفة، ولا يدعم توازن الأدلة البدء المبكر الروتيني في غياب المؤشرات العاجلة.

هل الجرعة المقدمة الأعلى تحسن النتائج؟

بعد أن أشارت الإشارات المبكرة إلى فائدة من العلاج عالي الشدة، لم تؤكد التجارب الأكبر ميزة في النتائج للجرعات الأعلى من السائل الخارج، مما أعاد تركيز الانتباه على تقديم جرعة كافية بدلاً من جرعة قصوى.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

كيف تختلف المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة عن غسيل الكلى المتقطع؟

تزيل المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة المذابات والسوائل ببطء وباستمرار على مدار ساعات عديدة، بينما يقوم غسيل الكلى المتقطع بذلك بسرعة على مدار بضع ساعات؛ وعادةً ما يتحمل المرضى غير المستقرين ديناميكيًا دمويًا النهج التدريجي بشكل أفضل.

كيف تزيل المعالجة الكلوية التعويضية المستمرة الفضلات والسوائل؟

تزيل المذابات عن طريق الانتشار عبر غشاء (غسيل الكلى) و/أو عن طريق الحمل الحراري (الترشيح الدموي)، وتزيل الماء الزائد عن طريق الترشيح الفائق، وكل ذلك ضمن دائرة خارج الجسم.