إصابة الكلى الحادة في الرعاية الحرجة

إصابة الكلى الحادة (AKI) هي تدهور مفاجئ في وظائف الكلى، تُعرّف بارتفاع في كرياتينين المصل و/أو انخفاض في إخراج البول خلال ساعات إلى أيام. وهي من أكثر المضاعفات العضوية شيوعًا في وحدة العناية المركزة، حيث تنشأ عادةً في سياق الإنتان، أو الصدمة، أو الجراحة الكبرى، أو التعرض لمواد سامة للكلى، وحيث تشير بشكل مستقل إلى خطر أعلى للوفاة ولأمراض الكلى المزمنة لاحقًا.

Definition

إصابة الكلى الحادة هي انخفاض مفاجئ (خلال 7 أيام) في وظائف الكلى، يتم تحديدها بزيادة في كرياتينين المصل لا تقل عن 0.3 ملغ/ديسيلتر خلال 48 ساعة أو إلى ما لا يقل عن 1.5 ضعف خط الأساس، أو بانخفاض مستمر في إخراج البول، ويتم تصنيفها إلى ثلاث مراحل من الشدة المتزايدة وفقًا لمعايير KDIGO.

Scope

يغطي هذا الموضوع تعريف وتصنيف إصابة الكلى الحادة، وأسبابها وآلياتها الرئيسية لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة، والمعايير المتفق عليها المستخدمة للتعرف عليها، وأهميتها التنبؤية والوبائية. وهو مدخل تعليمي مرجعي يصف كيفية تصور وتصنيف إصابة الكلى الحادة؛ ولا يقدم بروتوكولات إدارة، أو أوامر سوائل، أو جرعات أدوية.

Key concepts

• تصنيف KDIGO لإصابة الكلى الحادة
• معايير كرياتينين المصل وإخراج البول
• الأسباب ما قبل الكلوية، وداخل الكلوية (النخر الأنبوبي الحاد)، وما بعد الكلوية
• إصابة الكلى الحادة المرتبطة بالإنتان
• الانتقال من إصابة الكلى الحادة إلى مرض الكلى المزمن
• الواسمات الحيوية لإصابة الأنابيب الكلوية
• تعريفات RIFLE و AKIN السابقة

Mechanisms

غالبًا ما تعكس إصابة الكلى الحادة لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة مزيجًا من انخفاض التروية الكلوية، والالتهاب الجهازي، وإصابة الدورة الدموية الدقيقة والأنابيب الكلوية. تُصنف الأسباب تقليديًا إلى ما قبل الكلوية (نقص التروية بسبب نقص حجم الدم أو الصدمة)، وداخل الكلوية (النخر الأنبوبي الحاد، أو السامة للكلى، أو الإقفارية)، وما بعد الكلوية (الانسداد). في الإنتان، تعمل الآليات الديناميكية الدموية والالتهابية والأيضية معًا بدلاً من إصابة إقفارية واحدة. نظرًا لأن الكرياتينين يرتفع فقط بعد انخفاض الوظيفة بالفعل، فإن التعريفات الوظيفية تلتقط الإصابة بتأخير، مما حفز الاهتمام بالواسمات الحيوية المبكرة للإجهاد الأنبوبي. حتى عندما تتعافى وظائف الكلى، يمكن أن تترك نوبة إصابة الكلى الحادة ضررًا متبقيًا يهيئ للإصابة بمرض الكلى المزمن.

Clinical relevance

يعد التعرف على إصابة الكلى الحادة وتصنيفها أمرًا أساسيًا للرعاية الحرجة لأن المتلازمة شائعة، وتؤثر على السوائل، والكهارل، والتعامل مع الأدوية، وتشير إلى تشخيص أسوأ. يشرح هذا المدخل كيفية تعريف وتصنيف إصابة الكلى الحادة لغرض تقييم الأدلة والتعليم؛ وتعود القرارات المتعلقة بتشخيص المريض الفردي، أو السوائل، أو العلاج إلى الفريق المعالج وهي خارج نطاق هذا المدخل.

Epidemiology

يتم تحديد إصابة الكلى الحادة في نسبة كبيرة من حالات الدخول إلى وحدة العناية المركزة عند تطبيق المعايير المتفق عليها، وتتقدم أقلية ذات مغزى من المرضى المتأثرين إلى مراحل شديدة أو تتطلب علاجًا بديلاً للكلى. الإنتان هو العامل المساهم الرئيسي في مجموعات المرضى ذوي الحالات الحرجة، ويحمل الناجون من إصابة الكلى الحادة الشديدة خطرًا مرتفعًا على المدى الطويل للإصابة بمرض الكلى المزمن والوفاة.

History

كانت المتلازمة تُعرف تاريخيًا بالفشل الكلوي الحاد، وقد افتقرت لفترة طويلة إلى تعريف موحد، مما أعاق المقارنة بين الدراسات. قدمت معايير RIFLE (2004) وتعديل AKIN (2007) تعريفات متدرجة ومتفق عليها، وتم تنسيقها في معايير KDIGO في عام 2012، والتي ترتكز عليها الآن التشخيص، والتصنيف، والوبائيات. عكس تغيير الاسم إلى إصابة الكلى الحادة إدراك أن درجات أقل من الإصابة، دون الفشل الصريح، تحمل أيضًا وزنًا تنبؤيًا.

Debates

هل كرياتينين المصل علامة كافية لإصابة الكلى الحادة؟

يرتفع الكرياتينين متأخرًا ويتأثر بكتلة العضلات، والتخفيف، والإفراز الأنبوبي، لذلك يكتشف الإصابة بتأخير؛ وما إذا كان ينبغي أن تكمل الواسمات الحيوية الجديدة لإصابة الأنابيب الكلوية أو تحل محل المعايير الوظيفية للتعرف المبكر لا يزال سؤالًا نشطًا.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

كيف تُعرّف إصابة الكلى الحادة في الرعاية الحرجة؟

وفقًا لمعايير KDIGO: ارتفاع في كرياتينين المصل لا يقل عن 0.3 ملغ/ديسيلتر خلال 48 ساعة أو إلى ما لا يقل عن 1.5 ضعف خط الأساس خلال 7 أيام، أو انخفاض مستمر في إخراج البول، مع تصنيف الشدة إلى ثلاث مراحل.

لماذا تهم إصابة الكلى الحادة بعد النوبة الحادة؟

حتى عندما تبدو وظائف الكلى وكأنها تتعافى، ترتبط نوبة إصابة الكلى الحادة بخطر أعلى على المدى الطويل للإصابة بمرض الكلى المزمن والوفاة، وهذا هو السبب في وصف إصابة الكلى الحادة ومرض الكلى المزمن كمتلازمتين مترابطتين.