العلاج الكلوي التعويضي في الرعاية الحرجة

العلاج الكلوي التعويضي (RRT) هو استخدام تقنيات خارج الجسم لأداء وظائف الكلى الإخراجية ووظائف الحفاظ على التوازن عندما يصبح الفشل الكلوي الحاد شديدًا. في وحدة العناية المركزة، يمكن تقديمه بشكل مستمر أو متقطع، وقد كانت طريقة تقديمه وتوقيته وجرعته موضوعًا لتجارب عشوائية رئيسية.

Definition

العلاج الكلوي التعويضي في الرعاية الحرجة هو الدعم خارج الجسم — عن طريق العلاج الكلوي التعويضي المستمر، أو غسيل الكلى المتقطع، أو التقنيات الهجينة — المستخدم لإدارة توازن المذابات والسوائل والحمض-القاعدة لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة المصابين بالفشل الكلوي الحاد الشديد.

Scope

يصف هذا المدخل مبادئ وطرائق العلاج الكلوي التعويضي للفشل الكلوي الحاد لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة (التقنيات المستمرة، المتقطعة، والهجينة)، والمؤشرات التقليدية، والأدلة التجريبية حول الجرعة والتوقيت. إنه مرجع للمفاهيم والأدلة، وليس بروتوكولًا لوصف غسيل الكلى لفرد.

Core questions

• ما هي الوظائف التي يحل محلها العلاج الكلوي التعويضي في الفشل الكلوي الحاد الشديد؟
• كيف تختلف الطرق المستمرة والمتقطعة؟
• ما هي المؤشرات التقليدية لبدء العلاج الكلوي التعويضي؟
• ماذا تُظهر الأدلة العشوائية حول جرعة وتوقيت العلاج الكلوي التعويضي؟

Key concepts

• العلاج الكلوي التعويضي المستمر (CRRT)
• غسيل الكلى المتقطع
• العلاجات الهجينة / المتقطعة المطولة
• الانتشار والحمل الحراري (مبادئ التصفية)
• جرعة وكثافة العلاج الكلوي التعويضي
• توقيت البدء (مبكر مقابل متأخر)
• المؤشرات التقليدية للعلاج الكلوي التعويضي

Mechanisms

يزيل العلاج الكلوي التعويضي المذابات والسوائل عبر غشاء شبه منفذ بشكل رئيسي عن طريق الانتشار (غسيل الكلى) والحمل الحراري (الترشيح الدموي)، مع تشغيل الطرق المستمرة ببطء على مدار 24 ساعة وتشغيل الطرق المتقطعة بشكل أسرع على مدار بضع ساعات؛ وتقع التقنيات الهجينة بينهما. يوازن الاختيار بين الطرق في الرعاية الحرجة بين التحمل الديناميكي الدموي، والتحكم في المذابات والسوائل، واللوجستيات. بالإضافة إلى الطريقة، فإن الجرعة الموصوفة (المصرف أو التصفية) وتوقيت البدء هما الرافعتان الرئيسيتان اللتان اختبرتهما التجارب.

Clinical relevance

يُعد العلاج الكلوي التعويضي حجر الزاوية في طب الكلى للرعاية الحرجة للفشل الكلوي الحاد الشديد، وفهم طرائقه ومؤشراته والأدلة الداعمة له أمر ضروري لتفسير كيفية استخدام دعم الكلى في وحدة العناية المركزة. ينقل هذا المدخل المفاهيم والأدلة التجريبية وليس أساسًا لقرارات الوصف الفردية.

Epidemiology

تتطلب أقلية من المرضى المصابين بالفشل الكلوي الحاد في وحدة العناية المركزة العلاج الكلوي التعويضي، ولكن هذه المجموعة الفرعية لديها شدة مرض ووفيات عالية؛ وتشمل المؤشرات التقليدية للبدء فرط بوتاسيوم الدم المقاوم للعلاج، والحماض، وفرط السوائل، ومضاعفات اليوريميا، بينما تمت دراسة التوقيت في غياب مثل هذه الحالات الطارئة في التجارب.

Evidence & guidelines

تحدد إرشادات KDIGO لعام 2012 المؤشرات، والطريقة، ومبادئ الجرعات للعلاج الكلوي التعويضي في الفشل الكلوي الحاد. وجدت دراسة VA/NIH ATN (Palevsky وزملاؤه، 2008) عدم وجود فائدة من جرعة العلاج الكلوي التعويضي الأكثر كثافة مقارنة بالأقل كثافة. وقد تباينت تجارب توقيت البدء: لم تجد AKIKI (Gaudry وزملاؤه، 2016) و IDEAL-ICU (Barbar وزملاؤه، 2018) فائدة عامة في البقاء على قيد الحياة من البدء المبكر، وبالمثل لم تجد تجربة STARRT-AKI الكبيرة (2020) أي فائدة وأشارت إلى أضرار محتملة لاستراتيجية البدء المتسارع، مما شكل نهجًا حذرًا بشكل عام تجاه التوقيت.

History

انتقل دعم الكلى خارج الجسم من غسيل الكلى المتقطع نحو التقنيات المستمرة التي طُورت في السبعينيات والثمانينيات لتناسب المرضى ذوي الحالات الحرجة غير المستقرين ديناميكيًا دمويًا، مما ساعد في تعريف طب الكلى للرعاية الحرجة كمجال. منذ الألفينيات فصاعدًا، أدت التجارب العشوائية لجرعة العلاج الكلوي التعويضي (ATN، RENAL) وتوقيت البدء (AKIKI، IDEAL-ICU، STARRT-AKI) إلى تحسين الممارسة تدريجيًا وتخفيف الحماس السابق للاستراتيجيات عالية الكثافة أو المبكرة.

Debates

متى يجب بدء العلاج الكلوي التعويضي في الفشل الكلوي الحاد لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة؟

لم تجد العديد من التجارب العشوائية التي قارنت البدء المبكر مقابل البدء المتأخر في غياب المؤشرات الطارئة، بشكل عام، أي فائدة في البقاء على قيد الحياة من البدء المبكر، وبعضها أشار إلى ضرر، لذا فإن التوقيت الأمثل — وكيفية تخصيصه — لا يزال محل جدل.

هل تؤدي جرعة أعلى من العلاج الكلوي التعويضي إلى تحسين النتائج؟

لم تجد التجارب الكبيرة، بما في ذلك دراسة VA/NIH ATN، أي فائدة من الدعم الكلوي الأكثر كثافة مقارنة بالجرعة القياسية، مما أرسى هدفًا للجرعة بدلاً من التصعيد كمعيار.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

ما الفرق بين العلاج الكلوي التعويضي المستمر والمتقطع؟

يزيل العلاج الكلوي التعويضي المستمر المذابات والسوائل ببطء على مدار حوالي 24 ساعة وغالبًا ما يستخدم للمرضى غير المستقرين ديناميكيًا دمويًا، بينما يوفر غسيل الكلى المتقطع تصفية أسرع على مدار بضع ساعات؛ وتجمع التقنيات الهجينة بين ميزات كليهما.

هل يؤدي بدء غسيل الكلى مبكرًا في الفشل الكلوي الحاد لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة إلى تحسين البقاء على قيد الحياة؟

لم تجد العديد من التجارب العشوائية الكبيرة التي قارنت البدء المبكر مقابل البدء المتأخر، لدى المرضى الذين لا يعانون من مؤشرات طارئة، بشكل عام، أي فائدة في البقاء على قيد الحياة من البدء المبكر، مما يدعم نهجًا حذرًا بدلاً من النهج المبكر التلقائي.