مبادئ وغايات غسيل الكلى

يزيل غسيل الكلى المواد المذابة والسوائل الزائدة عن طريق تمرير الدم عبر غشاء اصطناعي شبه منفذ مقابل سائل غسيل كلوي متدفق عكسيًا. مبادئه الأساسية هي انتشار المواد المذابة الصغيرة عبر تدرجات التركيز والترشيح الفائق للماء تحت تدرج الضغط. كمية التصفية المحققة — جرعة الغسيل الكلوي — هي محدد أساسي لكيفية وصف العلاج وتقييمه.

Definition

غسيل الكلى هو تقنية استبدال كلوي خارج الجسم يتم فيها تدوير الدم عبر غشاء اصطناعي شبه منفذ (جهاز الغسيل الكلوي) بحيث تنتشر المواد المذابة الصغيرة إلى سائل غسيل كلوي متدفق عكسيًا وتتم إزالة الماء الزائد عن طريق الترشيح الفائق.

Scope

يغطي هذا الموضوع المبادئ الفيزيائية لغسيل الكلى (الانتشار، الحمل الحراري، الترشيح الفائق، جهاز الغسيل الكلوي وسائل الغسيل الكلوي)، ومفهوم جرعة الغسيل الكلوي وقياسها من خلال مقاييس مثل Kt/V، والتجارب الرئيسية التي بحثت فيما إذا كان زيادة الغسيل الكلوي يحسن النتائج. إنه مرجع منهجي ومفاهيمي، وليس وصفة لأي مريض.

Core questions

• كيف يساهم كل من الانتشار، والحمل الحراري، والترشيح الفائق في التصفية؟
• ما هي جرعة الغسيل الكلوي، وكيف يتم قياسها؟
• هل تؤدي زيادة جرعة غسيل الكلى للمواد المذابة الصغيرة إلى تحسين البقاء على قيد الحياة؟
• ما هو الدور الذي يلعبه تدفق الغشاء ووقت العلاج؟

Key concepts

• الانتشار عبر غشاء شبه منفذ
• الترشيح الفائق والتصفية بالحمل الحراري
• تدفق سائل الغسيل الكلوي المتدفق عكسيًا
• جهاز الغسيل الكلوي (الكلية الاصطناعية)
• جرعة الغسيل الكلوي و Kt/V
• نسبة تخفيض اليوريا
• أغشية عالية التدفق مقابل أغشية منخفضة التدفق

Key theories

نموذج Kt/V لكفاية الغسيل الكلوي

قدم تحليل جوتش وسارجنت لدراسة الغسيل الكلوي التعاونية الوطنية Kt/V — التصفية مضروبة في الوقت، معيارية لحجم توزيع اليوريا — كمؤشر كمي لجرعة غسيل الكلى للمواد المذابة الصغيرة المحققة، مما أرسى الإطار الذي لا يزال يستخدم للتعبير عن كفاية الغسيل الكلوي.

Mechanisms

يتم ضخ الدم من المريض عبر جهاز الغسيل الكلوي، حيث يتم فصله عن سائل الغسيل الكلوي بواسطة غشاء شبه منفذ. تنتشر المواد المذابة الصغيرة مثل اليوريا والبوتاسيوم من الدم إلى سائل الغسيل الكلوي عبر تدرجات تركيزها، بينما يحافظ الترتيب المتدفق عكسيًا للدم وسائل الغسيل الكلوي على التدرج على طول الغشاء. يؤدي تطبيق ضغط عبر الغشاء إلى إزالة بلازما الماء عن طريق الترشيح الفائق، والذي يسحب أيضًا المواد المذابة معه (التصفية بالحمل الحراري). يتم تلخيص جرعة المواد المذابة الصغيرة المحققة بواسطة Kt/V، المشتقة من حركية اليوريا (Gotch & Sargent, 1985). اختبرت تجربة HEMO ما إذا كانت جرعة أعلى من المواد المذابة الصغيرة أو تدفق غشائي أعلى يحسن البقاء على قيد الحياة في غسيل الكلى الصيانة ولم تجد فائدة من الأهداف الأعلى التي تمت دراستها (Eknoyan et al., 2002).

Clinical relevance

يدعم فهم مبادئ غسيل الكلى تفسير كيفية قياس الكفاية وكيفية تصميم وقراءة تجارب الغسيل الكلوي. تستند أهداف المبادئ التوجيهية للجرعة المحققة إلى الأدلة. يشرح هذا المدخل المفاهيم ونتائج التجارب بشكل وصفي وليس أساسًا لوصف معايير الغسيل الكلوي لفرد.

Epidemiology

غسيل الكلى هو الشكل الأكثر شيوعًا للعلاج طويل الأمد لاستبدال الكلى في العديد من البلدان. يعاني الأشخاص الذين يخضعون لغسيل الكلى الصيانة من عبء عالٍ من أمراض القلب والأوعية الدموية، والتي تعد السبب الرئيسي للوفاة في هذه الفئة السكانية (Foley et al., 1998).

Evidence & guidelines

حددت دراسة الغسيل الكلوي التعاونية الوطنية وإعادة تحليلها الحركي مفهوم الجرعة (Gotch & Sargent, 1985)، واختبرت تجربة HEMO العشوائية لاحقًا أهدافًا أعلى للجرعة والتدفق (Eknoyan et al., 2002). يتم تدوين أهداف الكفاية في المبادئ التوجيهية السريرية من هيئات الكلى، والتي تم تلخيصها ولكن لم يتم استنساخها هنا.

History

بنى ويليم كولف أول كلية اصطناعية عملية في الأربعينيات. أدى ظهور الوصول الوعائي المتكرر — الناسور الشرياني الوريدي الذي وصفه بريشيا وسيمينو في عام 1966 — إلى جعل غسيل الكلى الصيانة طويل الأمد ممكنًا (Brescia et al., 1966). تم إضفاء الطابع الرسمي على مفهوم الجرعة من خلال دراسة الغسيل الكلوي التعاونية الوطنية في أوائل الثمانينيات وتم تنقيحه بواسطة تحليل Kt/V الحركي (Gotch & Sargent, 1985)، مع قيام تجربة HEMO لاحقًا بالتحقيق فيما إذا كان المزيد من الغسيل الكلوي يساعد (Eknoyan et al., 2002).

Debates

هل تؤدي جرعة أعلى من غسيل الكلى للمواد المذابة الصغيرة إلى تحسين النتائج؟

بعد ترسيخ مفهوم الجرعة، اختبرت تجربة HEMO ما إذا كانت زيادة Kt/V المحققة أو استخدام أغشية عالية التدفق يقلل من الوفيات ولم تُظهر فائدة من الأهداف الأعلى التي تمت دراستها، مما ركز الانتباه على عوامل تتجاوز تصفية المواد المذابة الصغيرة.

Key figures

• Willem Kolff
• Belding Scribner
• Frank Gotch
• John Sargent
• Garabed Eknoyan

Seminal works

• gotch-sargent-1985
• eknoyan-2002-hemo
• brescia-cimino-1966

Frequently asked questions

ما الفرق بين الانتشار والترشيح الفائق في غسيل الكلى؟

ينقل الانتشار المواد المذابة عبر الغشاء عبر تدرجات تركيزها إلى سائل الغسيل الكلوي ويصفي الجزيئات الصغيرة مثل اليوريا؛ يزيل الترشيح الفائق الماء بتدرج ضغط، وعن طريق سحب المذيب، يزيل أيضًا بعض المواد المذابة بالحمل الحراري.

ماذا يقيس Kt/V؟

Kt/V هو مؤشر بلا أبعاد لجرعة غسيل الكلى للمواد المذابة الصغيرة المحققة — التصفية (K) مضروبة في وقت العلاج (t) معيارية لحجم توزيع اليوريا (V) — يستخدم للتعبير عن كفاية الغسيل الكلوي.