呼吸机管理与肺保护策略

机械通气可以维持危重或受伤患者的生命，但如果设置不当，呼吸机本身也可能损伤肺部。肺保护性通气是一种实践体系——建立在发现小潮气量和有限压力可降低死亡率的基础上——旨在支持气体交换，同时最大限度地减少通气可能对已脆弱的肺部造成的额外损害。

Definition

肺保护性通气是一种机械通气策略，它使用低潮气量和有限的气道压力，并结合适当的呼气末正压，以支持氧合和二氧化碳清除，同时减少呼吸机诱导的肺损伤。

Scope

本主题涵盖呼吸机诱导的肺损伤概念、定义肺保护性通气的低潮气量策略，以及在严重呼吸衰竭中研究的主要辅助措施，包括俯卧位和神经肌肉阻滞。它是一个关于该领域如何发展到保护性通气的参考性描述，而非一套呼吸机医嘱。

Core questions

• 机械通气本身如何损伤肺部？
• 为什么较低的潮气量能改善急性呼吸窘迫综合征的生存率？
• 在重度ARDS中，哪些辅助措施能带来益处，证据是什么？
• 如何平衡氧合和呼吸机设置与肺损伤的风险？

Key concepts

• 呼吸机诱导的肺损伤
• 容量伤和压力伤
• 肺不张伤和生物伤
• 低潮气量通气
• 平台压和驱动压
• 呼气末正压（PEEP）
• 俯卧位

Mechanisms

急性损伤的肺部是异质性的：通气区域小且容易过度膨胀，而塌陷区域则反复开放和关闭。大潮气量会过度拉伸开放的肺单位（容量伤），高压会进一步使其膨胀（压力伤），周期性的塌陷和再开放会剪切肺泡（肺不张伤）；这些共同触发炎症反应（生物伤），从而加重肺部和远处器官的损伤（Slutsky & Ranieri, 2013）。限制潮气量和气道压力可减少这种机械应力，而俯卧位等辅助措施可重新分配通气，使通气更均匀（Guerin et al., 2013）。

Clinical relevance

肺保护性通气是重症监护领域中实践改变可降低死亡率的最明确例子之一，其原则指导着出现急性呼吸衰竭的受伤患者的护理。本条目解释了这些原则得以确立的原因，旨在提供教育而非指导如何设置个体患者的呼吸机。

Evidence & guidelines

决定性证据是ARDS网络试验（2000年），该试验表明，与传统的较大潮气量相比，使用约6 mL/kg预测体重的潮气量和平台压限制可降低死亡率。在重度ARDS中，PROSEVA试验（Guerin et al., 2013）发现长时间俯卧位可带来生存获益，而ACURASYS试验（Papazian et al., 2010）报告早期神经肌肉阻滞有益——这一发现后来被后续试验进一步限定。Slutsky和Ranieri（2013）综合了呼吸机诱导肺损伤的机制基础，这些机制支撑着所有这些策略。

History

在20世纪90年代，证据逐渐积累，表明传统的大潮气量会损害受伤的肺部，最终在2000年的ARDS网络试验中达到高潮，该试验确立了低潮气量通气作为标准。随后的试验研究了如何管理最危重的患者，俯卧位（2013年）和早期神经肌肉阻滞（2010年）作为辅助措施出现，其作用逐渐完善。

Debates

早期神经肌肉阻滞在重度ARDS中的作用是什么？

ACURASYS试验报告早期、短期神经肌肉阻滞可带来生存获益，但后续试验并未证实死亡率降低，使得其常规使用仍存在争议并取决于具体情况。

Key figures

• Arthur Slutsky
• Claude Guerin

Seminal works

• bernard-ardsnet-2000
• guerin-2013
• slutsky-2013

Frequently asked questions

“肺保护性”通气实际上保护什么？

它保护肺部免受呼吸机诱导的肺损伤——当大潮气量过度拉伸肺部、高压使其膨胀、反复塌陷和再开放剪切肺泡时造成的额外损伤，所有这些都会引发炎症，从而使预后恶化。

为什么在急性呼吸窘迫综合征中，较小的潮气量更好？

在ARDS中，只有一小部分肺部保持开放以接受每次呼吸，因此正常大小的潮气量会使该区域过度膨胀。ARDS网络试验表明，与较大的传统潮气量相比，将潮气量限制在约6 mL/kg预测体重可降低死亡率。