呼吸机相关性肺损伤 (VILI)

呼吸机相关性肺损伤 (VILI) 是指由机械通气本身引起或加重的肺损伤。支持气体交换的正压通气可能会过度拉伸肺泡、反复开放和关闭不稳定的肺单位，并引发炎症，从而使支持性治疗成为损害的来源。对 VILI 的认识使机械通气的重点从仅仅使血气正常化转向保护肺部。

Definition

呼吸机相关性肺损伤是机械通气引起的急性肺损伤，包括过度膨胀损伤（容量伤）、压力相关性漏气（气压伤）、肺泡反复开放和塌陷引起的损伤（肺不张伤），以及这些力引发的炎症级联反应（生物伤）。

Scope

本条目解释了 VILI 的机制、容量伤、气压伤、肺不张伤和生物伤的概念，以及保护性通气证据如何从这些机制中产生。这是一个概念性和教育性主题，不提供针对个体患者的呼吸机设置或治疗说明。

Core questions

• 一种维持生命的疗法如何会损伤肺部？
• 容量伤、气压伤、肺不张伤和生物伤有何区别？
• 为什么限制潮气量和压力可以减少损害？
• 呼气末正压在预防肺不张伤中的作用是什么？

Key concepts

• 容量伤（过度膨胀）
• 气压伤（高压漏气）
• 肺不张伤（肺泡反复开放和塌陷）
• 生物伤（机械转导炎症）
• 跨肺压
• 驱动压
• 机械功率

Mechanisms

当机械力超过肺组织所能承受的范围时，就会发生 VILI。过度的吸气末容积和跨肺压会过度拉伸肺泡壁（容量伤），高气道压力会使肺泡破裂并导致漏气（气压伤），而不稳定单位的周期性开放和塌陷会剪切组织（肺不张伤）。这些物理损伤会激活炎症信号（生物伤），释放的介质会进一步损伤肺部并进入体循环。损伤剂量整合了容积、压力、流量和速率，这一概念被概括为机械功率。保护性策略限制潮气量、平台压和驱动压，并使用呼气末正压来保持肺泡开放并减少肺不张伤 (Slutsky-Ranieri-2013)。

Clinical relevance

VILI 是现代通气之所以具有保护性而非仅仅纠正性的核心原因，也是几乎所有通气试验评估的基础。本条目描述了其机制和支持性证据；它解释了损害是如何产生的，而不是提供个体呼吸机或治疗说明的来源。

Epidemiology

VILI 很难被视为一个独立的诊断来统计，因为它与潜在的肺损伤重叠，但其重要性可以通过随机试验推断出来，在这些试验中，损伤较小的通气降低了死亡率，这意味着早期实践中相当一部分损害是医源性的 (Amato-1998; ARDSnet-2000)。

Evidence & guidelines

VILI 最明确的证据来自试验，这些试验表明，与较高潮气量和压力相比，保护性通气策略可降低死亡率 (Amato-1998; ARDSnet-2000)，这一原则已纳入 ARDS 通气专业学会指南 (Fan-2017-guideline)。本条目传达了该证据的方向，但未指定数值限制。

History

从 1970 年代开始的动物研究表明，高容量、高压通气本身会损伤肺部，从而将注意力从单纯的压力（气压伤）转移到容量（容量伤）以及肺不张伤和生物伤的周期性塌陷和炎症机制。临床证据来自 1990 年代末和 2000 年代的保护性通气试验，这些试验证明了损伤较小的通气具有生存益处，并使 VILI 预防成为指导目标 (Amato-1998; ARDSnet-2000; Slutsky-Ranieri-2013)。

Debates

哪个单一参数最能捕捉损伤性通气？

潮气量、平台压、驱动压和综合机械功率都被认为是限制 VILI 最相关的目标，哪一个在临床上最有用仍然是一个活跃的问题。

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• Marcelo Amato
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• slutsky-ranieri-2013
• amato-1998
• ardsnet-2000

Frequently asked questions

气压伤和容量伤有什么区别？

气压伤是指与高气道压力相关的损伤和漏气，而容量伤是指肺部因过度容积过度膨胀造成的损伤；实验研究表明，过度膨胀（容积）而非压力本身是损伤的主要驱动因素。

什么是肺不张伤？

肺不张伤是指在呼吸周期中不稳定肺泡单位反复开放和塌陷引起的肺损伤；呼气末正压用于保持这些单位开放并减少这种周期性剪切。