脱机与拔管

脱机是指在需要机械通气支持的病情缓解后，使患者摆脱机械通气的过程；拔管是指移除气管内插管。由于长时间通气本身存在风险，而过早拔管可能导致失败，因此，及时且有计划地脱机是重症监护的一项核心任务，旨在平衡这些相互冲突的危害。

Definition

脱机是在评估准备就绪并通常通过自主呼吸试验后，逐渐或突然撤离通气支持，最终实现自主呼吸的过程；拔管是在判断脱机和气道保护足够后，移除人工气道的行为。

Scope

本条目描述了脱机准备评估、自主呼吸试验、脱机失败与拔管失败的区别以及困难脱机的分类等概念。这是一个概念性和教育性主题，不提供针对个体患者管理的方案、阈值或具体指导。

Core questions

• 患者何时准备好开始脱离呼吸机？
• 什么是自主呼吸试验，它测试什么？
• 脱机失败与拔管失败有何不同？
• 为什么有些患者脱机困难或时间长？

Key concepts

• 脱机准备评估
• 自主呼吸试验
• 脱机失败
• 拔管失败和再插管
• 简单、困难和长时间脱机
• 气道通畅和保护性反射
• 呼吸功

Mechanisms

成功的脱机需要呼吸泵在撤离支持后能够维持呼吸功，气体交换充足，并且在拔管后气道能够得到保护。当基础疾病改善、在适度支持下氧合充足且患者血流动力学稳定时，会进行脱机准备筛选；然后通过自主呼吸试验进行测试，在此试验中，通气支持被降至最低，患者主要依靠自身呼吸。失败可能发生的原因是呼吸负荷超过了呼吸能力（脱机失败），或者尽管患者能够耐受试验，但在拔管后无法维持气道通畅和保护（拔管失败）。对比试验表明，进行试验的方法会影响患者脱机的速度（Esteban-1995; Boles-2007）。

Clinical relevance

脱机和拔管的决策会影响通气持续时间、并发症风险以及重症监护资源的使用，它们是试验和方案的常见主题。本条目解释了基本概念和证据；它描述了脱机的一般方法，而不是个体患者决策的依据。

Epidemiology

脱机占据了机械通气总时间的很大一部分，少数患者会经历困难或长时间脱机，这占用了不成比例的呼吸机使用天数并导致并发症；拔管后，有临床意义比例的患者会再次插管，这与较差的预后相关（Boles-2007）。

Evidence & guidelines

随机对照证据表明，脱机试验的实施方式很重要，每日一次的自主呼吸试验和压力支持通气方法比缓慢同步间歇指令通气（SIMV）减少通气量能更快地使患者脱机（Esteban-1995），国际共识声明已将这些发现组织成一种结构化、分类的脱机方法（Boles-2007）。本条目传达了这些原则，但未具体说明阈值。

History

早期的脱机主要依赖于逐渐减少指令呼吸，但20世纪90年代比较脱机方法的试验表明，与自主呼吸试验和压力支持通气相比，这种缓慢的方法延长了通气时间，从而将实践转向结构化的每日脱机准备测试（Esteban-1995）。2007年的一项国际共识随后提供了一个通用框架以及简单、困难和长时间脱机的分类，这些分类至今仍被广泛使用（Boles-2007）。

Debates

自主呼吸试验应如何进行？

试验在技术和持续时间上有所不同，哪种方法能最好地预测成功脱机而又不 unnecessarily 延迟或导致失败，这仍然存在争议，这建立在早期脱机方法的比较之上。

Key figures

• Andres Esteban
• Martin J. Tobin
• Jean-Michel Boles
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-1995
• boles-2007

Frequently asked questions

什么是自主呼吸试验？

这是一种评估患者脱离呼吸机准备情况的试验，在此试验中，机械支持被降至最低，患者在规定时间内主要依靠自身呼吸，同时临床医生观察气体交换和呼吸功是否保持可耐受。

脱机失败与拔管失败有何区别？

脱机失败是指无法耐受撤离通气支持，反映了呼吸负荷与呼吸能力之间的不平衡；而拔管失败是指在拔管后需要再次插管，通常与气道通畅或保护有关，而非呼吸试验本身。