耐万古霉素肠球菌

耐万古霉素肠球菌（VRE）是肠球菌属（主要是粪肠球菌）的菌株，它们已获得对万古霉素（一种治疗革兰氏阳性感染的核心糖肽类抗生素）的耐药性。由于肠球菌本身就对多种抗生素类别具有内在耐受性，糖肽类抗生素活性的额外丧失使得VRE成为医院感染中重要的多重耐药病原体。

Definition

耐万古霉素肠球菌是已获得基因簇（最常见的是vanA或vanB）的肠球菌菌株，这些基因簇重塑细胞壁肽聚糖前体，使万古霉素无法有效结合，从而产生对糖肽类抗生素的耐药性。

Scope

本条目涵盖肠球菌中糖肽类耐药性的遗传基础、赋予耐药性的细胞壁靶点改变、主要的耐药基因簇以及VRE的流行病学意义。本条目为描述性参考资料，不提供治疗选择或剂量指导。

Core questions

• 细菌细胞壁的何种变化赋予肠球菌万古霉素耐药性？
• vanA和vanB耐药表型有何不同？
• 为什么肠球菌易于成为临床上重要的多重耐药病原体？

Key concepts

• 糖肽类耐药性
• vanA和vanB基因簇
• D-丙氨酰-D-丙氨酸到D-丙氨酰-D-乳酸的靶点改变
• 粪肠球菌
• 肠球菌的固有耐药性
• 肠道定植和医疗传播
• 移动遗传元件

Mechanisms

万古霉素通常结合肽聚糖前体的末端D-丙氨酰-D-丙氨酸，从而阻断细胞壁交联。在VRE中，获得的van基因簇指导合成以D-丙氨酰-D-乳酸（或D-丙氨酰-D-丝氨酸）为末端的改变前体，万古霉素与该前体的结合亲和力大大降低，因此尽管存在药物，细胞壁合成仍能进行。最常见的基因簇是vanA（通常赋予对万古霉素和替考拉宁的高水平耐药性，并常由转座子携带）和vanB（赋予可变的万古霉素耐药性）。由于这些决定簇位于移动遗传元件上，它们可以在肠球菌之间转移。

Clinical relevance

VRE主要在住院、免疫功能低下或大量接触抗生素的患者中引起血流感染、泌尿道和腹腔内感染以及器械相关感染。在肠球菌固有耐药性的基础上，糖肽类抗生素活性的丧失缩小了治疗选择，使得VRE成为感染控制和管理的目标。本条目描述耐药机制仅供教育参考，不能作为个体病例治疗选择的依据。

Epidemiology

万古霉素耐药性主要集中在粪肠球菌中，该菌通过肠道定植和环境污染在医疗机构中传播，尤其是在住院时间长和广泛接触抗生素的患者中。VRE，特别是耐万古霉素粪肠球菌，出现在国际优先病原体清单上。

History

耐万古霉素肠球菌于20世纪80年代末首次被报道，随后在全球医院传播，其中粪肠球菌成为主要的耐药菌种；vanA和vanB基因簇在移动元件上的传播使VRE成为一个持续存在的医院相关问题。

Debates

肠球菌定植与感染的临床意义有何不同？

肠球菌经常在不引起疾病的情况下定植于肠道，因此区分定植与真实感染，以及决定何时VRE定植需要感染控制措施，仍然是一个实际问题。

Seminal works

• deoliveira-2020
• tacconelli-2018

Frequently asked questions

万古霉素耐药性在肠球菌中是如何实际发挥作用的？

获得的van基因将细胞壁构建块的末端从D-丙氨酰-D-丙氨酸改变为D-丙氨酰-D-乳酸，万古霉素与后者的结合力弱得多，因此该药物无法再阻断细胞壁合成。

哪种肠球菌最常出现万古霉素耐药性？

粪肠球菌占临床上重要的耐万古霉素肠球菌的大多数，尽管粪链球菌中也可能出现耐药性。