胸膜感染和脓胸

胸膜感染是胸膜腔的感染，通常是肺炎的并发症，并沿着从非复杂性肺炎旁胸腔积液到复杂性胸腔积液，再到最严重的脓胸（胸膜腔内有明显的脓液）的范围发展。这是一种严重的疾病，因为受感染的胸腔积液往往会形成分隔和纤维化，清除起来可能很困难。

Definition

胸膜感染是指胸膜腔内存在感染；脓胸是其晚期形式，定义为胸腔积液中存在脓液，或革兰氏染色或培养发现微生物。复杂性肺炎旁胸腔积液是一种感染性积液（通常胸腔积液pH值和葡萄糖含量低，LDH高），即使在出现明显脓液之前，通常也需要引流。

Scope

本主题涵盖胸膜感染和脓胸的定义、从肺炎旁胸腔积液到脓胸的范围、标志感染的微生物学和胸腔积液特征，以及引流的概念基础。它是一个参考和教育性条目，而不是针对个体患者抗生素选择、引流时机或手术的方案。

Core questions

• 积液位于肺炎旁胸腔积液到脓胸范围的哪个位置？
• 胸腔积液的外观、pH值和微生物学是否表明需要引流的感染？
• 涉及哪些微生物，社区获得性感染和医院获得性感染有何不同？
• 分隔和纤维化如何影响清除胸膜腔的方法？

Key concepts

• 肺炎旁胸腔积液
• 复杂性肺炎旁胸腔积液
• 脓胸（胸膜腔内有脓液）
• 感染时胸腔积液的pH值、葡萄糖和LDH
• 分隔和纤维蛋白间隔
• 社区获得性与医院获得性胸膜感染
• 胸腔引流管引流
• 胸腔内纤溶治疗

Mechanisms

大多数胸膜感染始于肺炎引起无菌性渗出性肺炎旁胸腔积液；如果细菌侵入胸膜腔，积液就会被感染并进入纤维脓性阶段，此时纤维蛋白沉积，液体被分隔成独立的囊袋，随着细菌和中性粒细胞消耗底物，胸腔积液的pH值和葡萄糖含量下降，而LDH升高。如果不治疗，该过程可能进展到组织化阶段，形成厚厚的纤维膜覆盖肺部并限制其扩张。微生物学与肺炎以及社区获得性疾病和医院获得性疾病不同，社区获得性感染常包括链球菌和厌氧菌，而医院获得性感染常包括葡萄球菌和革兰氏阴性菌。由于分隔的感染液体引流不畅，分解纤维蛋白间隔是清除脓胸的核心问题。

Clinical relevance

胸膜感染是肺炎的重要并发症，死亡率较高，常需要长期治疗，认识肺炎旁胸腔积液到脓胸的范围是理解如何评估呼吸道感染的一部分。本条目描述了该概念及其证据基础，以供参考和教育；它不提供针对个体患者的抗生素方案、引流阈值或手术指征。

Epidemiology

胸膜感染使相当一部分肺炎住院患者病情复杂化，据报道其发病率在某些地区呈上升趋势，影响儿童和成人，在年龄极端和有合并症的人群中风险更高。尽管经过治疗，预后仍然严重，相当一部分成人需要手术引流或死亡。

Evidence & guidelines

英国胸科学会胸膜疾病指南关于胸膜感染的部分（Davies et al., 2010）阐述了肺炎旁胸腔积液到脓胸的范围以及引流的原理。随机试验确定了胸腔内药物的作用：MIST1试验（Maskell et al., 2005）发现单独使用胸腔内链激酶并未改善预后，而MIST2试验（Rahman et al., 2011）显示胸腔内组织纤溶酶原激活剂和DNase的联合使用改善了胸腔积液引流。识别感染性积液的胸腔积液分析建立在Light等（1972）的渗出液框架之上。指南会随时间变化，此处仅作概括性介绍。

History

从胸部引流脓液是记载最古老的外科干预措施之一，在希波克拉底文集中有描述。现代带来了系统的胸腔积液分析、对分级的肺炎旁胸腔积液到脓胸范围的认识，以及胸腔内治疗的对照试验，这些试验阐明了哪些药物有助于清除感染的、分隔的液体，最终形成了指导当代评估的学会指南。

Debates

胸腔内纤溶和酶治疗的作用是什么？

在MIST1试验中，单一纤溶剂未能改善预后，而MIST2试验显示，组织纤溶酶原激活剂和DNase的联合使用改善了引流；这种联合疗法相对于早期手术的地位，以及患者选择，仍然是持续讨论的问题。

Key figures

• Helen E. Davies
• Nick A. Maskell
• Najib M. Rahman
• Robert J. O. Davies
• Richard W. Light

Seminal works

• davies-2010
• maskell-2005
• rahman-2011

Frequently asked questions

肺炎旁胸腔积液和脓胸有什么区别？

肺炎旁胸腔积液是肺炎伴随形成的胸腔积液，可能是无菌且非复杂的；脓胸是该范围的晚期感染端，定义为胸膜腔内有明显的脓液或微生物，而复杂性肺炎旁胸腔积液介于两者之间。

为什么脓胸难以治疗？

感染的胸腔积液往往会被纤维蛋白分隔成独立的囊袋，并可能在肺部留下厚厚的纤维膜，因此引流不畅；清除它通常需要有效的引流，在某些情况下还需要采取措施分解分隔或进行手术。