局部麻醉药药理学与毒性

局部麻醉药通过作用于电压门控钠通道，可逆性地阻断神经传导。其化学结构——通过酯键或酰胺键将芳香环与胺基连接——决定了其效力、起效时间、作用持续时间和代谢，而其全身吸收则是该类药物主要危害：局部麻醉药全身毒性（LAST）的基础。

Definition

局部麻醉药是通过结合电压门控钠通道，可逆性地阻断神经纤维冲动传导的药物，根据其中间连接键分为酯类和酰胺类。

Scope

本条目涵盖了局部麻醉药作用的结构-活性基础、酯类与酰胺类分类、影响起效和持续时间的理化性质，以及全身毒性的病理生理学和识别。它是一篇关于药理学的参考性和教育性论述；不提供剂量、药物选择或治疗说明。

Key concepts

• 酯键与酰胺键连接
• 电压门控钠通道阻滞
• 亲脂性与效力
• pKa与起效时间
• 蛋白质结合与作用持续时间
• 使用依赖性（时相性）阻滞
• 局部麻醉药全身毒性（LAST）
• 心脏和中枢神经系统毒性
• 脂肪乳剂作为毒性抢救措施

Mechanisms

局部麻醉药以非带电形式穿过神经膜，然后以阳离子形式结合电压门控钠通道的内部孔道，阻止传播动作电位所需的钠离子内流（Miller's Anesthesia）。药物在组织pH值下非带电部分的比例（由药物的pKa决定）影响起效时间，脂溶性影响效力，蛋白质结合影响作用持续时间。当通道开放或失活时，结合更强，产生频率依赖性或使用依赖性阻滞。当血浆浓度升高时——通过意外的血管内注射或过度的全身吸收——相同的钠通道效应，以及对其他通道和线粒体代谢的作用，会产生影响中枢神经系统和心血管系统的全身毒性（Neal 2018; Gitman 2018）。

Clinical relevance

了解局部麻醉药药理学是安全使用每种区域麻醉技术的基礎，也是识别和应对全身毒性的核心。本条目将药理学和毒理学原理作为参考知识进行描述；它不是药物选择、剂量或任何个体患者临床管理的指南。

Epidemiology

局部麻醉药全身毒性是区域麻醉的一种不常见但严重的并发症。社会咨询报告中总结的病例报告和注册数据表明，其表现随时间推移而变化，及时识别并结合脂肪乳剂治疗与许多报告病例的康复相关（Gitman 2018; Neal 2018）。

Evidence & guidelines

美国区域麻醉和疼痛医学学会已发布了关于局部麻醉药全身毒性的连续实践建议（Neal 2010; Neal 2018），综合了病例报告、注册数据和关于预防、识别以及脂肪乳剂抢救作用的实验证据。这些仍然是该主题的主要共识参考。

History

该类药物始于可卡因，一种在19世纪80年代首次用作局部麻醉药的酯类，随后是普鲁卡因和其他酯类药物，之后是酰胺类局部麻醉药，后者因其稳定性和较低的过敏潜力而占据主导地位（Miller's Anesthesia）。对强效长效药物心脏毒性的认识，以及随后发现静脉脂肪乳剂可以逆转严重毒性，重塑了安全实践并为现代建议提供了依据（Neal 2018）。

Seminal works

• neal-2018-last
• gitman-2018-last
• neal-2010-last

Frequently asked questions

酯类和酰胺类局部麻醉药有什么区别？

它们在连接分子芳香部分和胺部分的化学键上有所不同。酯类在血浆中通过胆碱酯酶代谢，而酰胺类在肝脏中代谢；这两类药物在典型的稳定性和过敏潜力方面也存在差异。

什么是局部麻醉药全身毒性？

当局部麻醉药在血液中达到高浓度时，会产生中枢神经系统和心血管效应，这是一种毒性反应。此处将其描述为一个参考概念，而非针对任何特定患者的管理指导。