病史询问和体格检查

病史询问和体格检查是临床评估中两项基础的、低技术含量的操作。病史是通过访谈获取的患者症状、既往疾病、用药情况和背景信息的结构化记录；体格检查是对身体进行系统的视诊、触诊、叩诊和听诊。两者共同生成初步的诊断假设，指导进一步的检查。

Definition

病史询问和体格检查是通过访谈收集患者健康状况的记录，以及对身体进行系统的临床检查，两者共同进行，为诊断和管理奠定初步基础。

Scope

本条目作为参考主题，涵盖了临床病史询问和体格检查的组成部分和诊断逻辑——包括病史的结构、检查的操作以及其发现如何具有诊断权重。它将检查视为一种信息收集方法，不提供针对任何特定患者或病情的检查指导。

Core questions

• 病史相对于检查和检验提供了哪些信息？
• 临床病史通常如何构建？
• 如何评估体征的准确性和可重复性？
• 检查结果如何转化为诊断概率？

Key concepts

• 现病史
• 系统回顾
• 既往病史、用药史和过敏史
• 视诊、触诊、叩诊、听诊
• 体征的敏感性、特异性和似然比
• 观察者间一致性
• 假设驱动的检查

Mechanisms

临床医生首先询问病史——包括现病史、既往病史、用药情况和相关背景信息——从而生成一小组诊断假设。体格检查随后由这些假设指导，特定的发现会提高或降低候选诊断的可能性。任何体征的证据价值取决于其敏感性、特异性、似然比以及不同检查者重现其结果的程度。在汉普顿（Hampton）经典的门诊研究中，绝大多数病例仅凭病史就得出了最终诊断，而体格检查和进一步检查则提供了增量信息。

Clinical relevance

病史询问和体格检查是几乎所有临床诊疗的切入点，也是贯穿整个卫生专业教育的核心能力。本条目作为参考主题，解释了这些数据如何收集和权衡；它描述了这种方法，但不能替代有监督的临床培训或对任何特定患者的检查。

Evidence & guidelines

对临床检查的实证研究表明，病史具有显著的诊断价值：汉普顿及其同事发现，在普通内科门诊患者中，大多数诊断是通过病史得出的。循证检查传统由萨克特（Sackett）阐明，并在麦吉（McGee）的《循证体格诊断学》（Evidence-Based Physical Diagnosis）等参考汇编中得到发展，它量化了单个体征的精确度、准确性和似然比，以便能够以概率而非绝对的方式解释检查结果。

History

结构化病史询问和体格检查在19世纪和20世纪发展成为临床方法学的基石，并加入了听诊器等工具。汉普顿1975年的研究量化了病史、检查和检验的相对诊断贡献，从1990年代开始，由萨克特理性临床检查工作引领的循证检查运动，根据测量的诊断准确性重新定义了体征。

Debates

体格检查是否正在被影像学和实验室检查所取代？

研究表明，病史能得出大多数诊断，并且许多体征的准确性适中且多变，这引发了关于当检查手段易于获得时，体格检查技能在多大程度上仍然至关重要的争论；循证诊断主张保留那些已证明具有鉴别价值的体征。

Key figures

• John R. Hampton
• David L. Sackett
• Steven McGee
• Lynn S. Bickley

Seminal works

• hampton-1975
• sackett-1992
• mcgee-2018

Frequently asked questions

病史和体格检查哪个对诊断的贡献更大？

汉普顿等实证研究发现，在大多数普通内科门诊患者中，仅凭病史就能得出最终诊断，而体格检查和进一步检查则提供了增量和确证信息。

为什么使用似然比来描述体征？

似然比表示体征的存在或缺失在多大程度上改变了诊断的概率，从而可以将检查结果与检查前概率结合起来，而不是简单地将其视为阳性或阴性。