系统健康史

系统健康史是护士通过结构化访谈收集患者主观信息的途径，包括主诉、现病史、既往史、用药情况、过敏史、家庭和社会背景以及身体系统回顾。它补充了客观检查数据，并经过组织，以便信息能够一致地收集，且不会遗漏任何重要内容。

Definition

系统健康史是通过结构化访谈获得的患者主观信息的有组织收集，包括主诉、现病史、既往病史、用药、过敏以及家庭、社会和系统回顾。

Scope

本主题描述了护理健康史的组成部分和结构、用于组织健康史的常用框架，以及主观数据和客观数据之间的区别。它是关于如何获取和构建病史的参考和教育材料，而不是针对特定患者进行访谈的脚本或规则集。

Core questions

• 完整的健康史由哪些部分组成？
• 主观数据和客观数据如何区分和结合？
• 哪些框架有助于组织病史采集？
• 病史如何为后续评估和护理计划提供信息？

Key concepts

• 主诉 / 主要关注点
• 现病史
• 既往病史和手术史
• 用药和过敏史
• 家庭和社会史
• 系统回顾
• 主观数据与客观数据
• 功能性健康模式框架

Mechanisms

病史采集按照公认的顺序进行，以便系统地收集信息：首先探讨患者的主要关注点及其演变，然后是相关的既往史、用药和过敏史、家庭和社会背景，以及系统性的回顾。戈登功能性健康模式等框架围绕健康和功能领域而非器官系统组织访谈，从而将数据收集结构化，以支持护理诊断（Gordon, 1994）。标准教科书对病史的规范组成部分以及它们如何与检查相关联进行了编码（Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020）。

Clinical relevance

病史是主观数据的主要来源，通常指导后续体格检查的重点。关于核心病房评估技能的共识将结构化信息收集与体格检查一起定位为患者安全能力（Douglas, 2016）。本条目描述了病史的结构方式；它不是针对个体患者的访谈指导。

Evidence & guidelines

病史采集的组成部分和实施在标准健康评估教科书中进行了编码（Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020）。功能性健康模式提供了一个以护理为导向的组织框架（Gordon, 1994）。共识工作已将系统信息收集定位为病房安全评估技能核心集中的一部分（Douglas, 2016）。

History

结构化病史采集起源于临床医学，并通过护理过程和诸如马乔里·戈登的功能性健康模式等框架在护理领域得到应用，这些框架将访谈重新定位到健康和功能，以支持护理诊断。

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

主观数据和客观数据有什么区别？

主观数据是患者报告的内容（症状、担忧、病史），主要通过健康史收集；客观数据是生命体征和体格检查中可测量或可观察到的发现。

什么是功能性健康模式？

一种与马乔里·戈登相关的护理评估框架，它围绕健康和功能领域组织病史采集，以支持护理诊断的制定。