溶血、高胆红素血症和黄疸
本领域旨在向读者介绍新生儿胆红素疾病：新生儿胆红素的生成、转运和清除，胆红素积聚的病症，以及严重积聚的后果。几乎所有新生儿在出生后第一周都会出现一些可见的黄疸，但只有少数新生儿的胆红素水平高到足以威胁发育中的大脑。此处汇集的主题涵盖了从良性生理性黄疸到溶血性疾病、胆红素神经毒性以及用于降低胆红素的干预措施。
Definition
新生儿高胆红素血症是指新生儿期血清或血浆胆红素升高，主要为未结合（间接）胆红素部分，其产生源于红细胞周转增加导致的胆红素生成增加，以及未成熟新生儿肝脏结合和排泄能力有限的综合作用。
Scope
本领域涵盖了未结合胆红素性新生儿高胆红素血症及其主要病因（生理性、母乳喂养相关和溶血性），ABO和Rh血型不合引起的免疫性溶血性疾病，核黄疸和胆红素诱导的神经功能障碍的神经毒性终点，以及两种主要的降低胆红素的方法：光疗和换血。它将这些作为参考主题，以帮助理解新生儿胆红素生理学和证据基础；它不是剂量或治疗手册。
Sub-topics
Core questions
- 为什么新生儿在出生后的最初几天容易出现未结合胆红素血症？
- 如何区分生理性黄疸和需要评估的病理性高胆红素血症？
- 溶血和ABO/Rh血型不合在升高胆红素中扮演什么角色？
- 未结合胆红素如何损伤大脑，以及核黄疸的定义是什么？
- 光疗和换血降低胆红素的原理是什么？
Key concepts
- 未结合（间接）胆红素与结合（直接）胆红素
- 血红素分解代谢产生胆红素
- 肝脏摄取、葡萄糖醛酸化和胆汁排泄
- 胆红素的肠肝循环
- 生理性黄疸与病理性黄疸
- 溶血作为胆红素生成的加速剂
- 按小时计算的胆红素和风险评估
- 胆红素神经毒性和血脑屏障
Mechanisms
胆红素是血红素分解代谢的终产物：衰老和溶血的红细胞释放血红素，血红素氧合酶将其转化为胆绿素，然后转化为未结合胆红素。这种亲脂性、与白蛋白结合的色素被肝细胞摄取，通过UDP-葡萄糖醛酸转移酶（UGT1A1）与葡萄糖醛酸结合，并通过胆汁排出。新生儿产生胆红素的速度大约是成人体重特异性速度的两倍，而他们的肝脏结合能力和肠道菌群仍不成熟，肠道内的去结合作用通过肠肝循环将胆红素返回血液循环。当溶血进一步加速胆红素生成或清除受损时，未结合胆红素会升高；未结合的脂溶性部分可以穿过血脑屏障并沉积在基底神经节和脑干核中，这是胆红素神经毒性的基础。
Clinical relevance
新生儿黄疸是新生儿评估和再入院最常见的原因之一，了解胆红素生理学是临床医生解释胆红素测量结果并识别有风险婴儿的基础。本领域以参考术语描述了机制、病症和证据，以支持学习和文献评估；它不能替代当前指南中描述的个体化、基于阈值的临床评估。
Epidemiology
在生命的第一周，大多数健康的足月儿和大多数早产儿都会出现可见的黄疸。需要治疗的严重高胆红素血症远不常见，在胆红素筛查和光疗可及的地区，明显的核黄疸很少见，但它仍然是全球范围内可预防的致残原因，在筛查、光疗和溶血性疾病管理资源有限的地区，其影响尤为显著。
Evidence & guidelines
35周或以上妊娠期婴儿的新生儿高胆红素血症管理由美国儿科学会临床实践指南阐述，该指南最初于2004年发布，并于2022年进行了实质性修订，其中定义了风险评估和治疗阈值。Dennery及其同事以及Watchko和Tiribelli的叙述性综述总结了潜在的生理学和神经毒性。这些来源建立了基于胎龄和风险的阈值，而不是固定的截止值；具体的数值阈值属于指南本身，此处不再赘述。
History
新生儿黄疸自古以来就有记载，但其现代理解是在20世纪发展起来的：胆红素化学的识别，Rh溶血性疾病的认识及其通过抗D免疫球蛋白的预防，20世纪50年代偶然发现阳光和后来的人工蓝光可以降低胆红素，以及针对严重病例的换血疗法的发展。20世纪末和21世纪初向系统性出院前风险评估和基于指南的阈值的转变反映了预防核黄疸的努力。
Debates
- 对于其他健康的婴儿，应如何积极地治疗胆红素？
- 由于严重的神经毒性罕见而黄疸常见，指南平衡了微小的绝对危害风险与过度治疗的成本和潜在弊端，并且适当的治疗阈值已在后续指南修订中得到完善。
Key figures
- Maureen Andrew
- M. Jeffrey Maisels
- Vinod K. Bhutani
- Jon F. Watchko
- Phyllis A. Dennery
- Thomas B. Newman
Related topics
Seminal works
- dennery-2001
- aap-2004
- kemper-2022
- watchko-2013
Frequently asked questions
- 为什么新生儿如此容易患黄疸？
- 新生儿由于红细胞周转率高，产生胆红素的速度比成人快，而他们的肝脏胆红素结合酶和肠道对胆红素的处理能力仍不成熟，因此未结合胆红素往往在出生后的最初几天积聚。
- 新生儿黄疸危险吗？
- 大多数新生儿黄疸是轻微的，无需治疗即可消退，但非常高的未结合胆红素可以进入大脑并导致永久性损伤（核黄疸），这就是为什么当胆红素水平达到规定阈值时需要监测和治疗的原因。