电子健康记录与互操作性

电子健康记录（EHR）是卫生服务提供者维护的患者健康信息的数字化、纵向记录，而互操作性是指EHR及其他系统之间交换数据并跨组织一致使用这些数据的能力。它们共同构成了临床数据基础设施的核心，决定了患者信息能否随患者流动并被重复用于医疗、分析和公共卫生。

Definition

电子健康记录是个人健康信息的计算机化纵向集合，在多次就诊和不同服务提供者之间创建和维护；互操作性是指此类记录在系统之间交换以及交换数据被正确解释和使用的程度。

Scope

本主题涵盖了电子健康记录包含的内容及其与早期纸质和部门记录的区别、互操作性的级别，以及允许记录在系统间共享和理解的数据标准和交换模型。它旨在作为记录和数据交换概念的参考，而非选择或操作任何特定EHR产品的指南。

Core questions

• 电子健康记录包含哪些信息，其结构如何？
• 互操作性意味着什么，它有哪些级别？
• 哪些标准允许健康数据在系统之间移动并被理解？
• 记录设计如何影响数据在分析和研究中的重用？

Key concepts

• 电子健康记录（EHR）
• 句法和语义互操作性
• 数据交换标准（如HL7 FHIR）
• 术语和编码系统
• 健康信息交换
• 结构化数据与非结构化数据
• 临床数据的二次使用

Mechanisms

电子健康记录以结构化字段、编码术语和自由文本的形式存储临床、管理和辅助数据。互操作性在多个层面运作：句法互操作性（syntactic interoperability）允许系统以共享消息或文档格式交换数据，而语义互操作性（semantic interoperability）则允许接收系统解释数据的含义，这通常依赖于共享术语和标准化资源。基于标准的应用程序平台允许外部应用程序通过定义的接口读写记录，从而实现数据交换和重用，而无需为每个系统进行定制集成。

Clinical relevance

由于电子记录保存着临床医生所依赖的数据，其完整性、结构和可交换性影响着护理协调以及质量测量和研究等二次使用的可行性。本条目将记录和互操作性作为参考进行描述；它不指导临床数据应如何输入或特定系统应如何在护理中使用。

Epidemiology

在2000年代后期，电子记录在某些卫生系统中的采用有限，之后政策激励推动了广泛应用，此后关注点从采用转向了记录是否能够真正跨组织边界交换数据。

Evidence & guidelines

证据涵盖了采用调查、互操作性标准的 informática 描述，以及记录数据如何被重复使用的方法学综述。采用研究、基于标准的互操作平台描述以及从记录数据开发预测模型的系统综述共同构成了本主题的导向；互操作性标准本身由标准机构而非临床指南维护。

History

电子记录从计费和部门系统发展为集成纵向记录，在2000年代末和2010年代的政策激励下，采用速度加快。一旦记录普及，限制性问题转向了互操作性，这促使了标准化、对应用程序友好的数据交换方法的出现，旨在使信息在碎片化的系统环境中流动。

Debates

为什么互操作性滞后于EHR的采用？

在某些系统中，记录已接近普及，但数据在组织间的流动仍然不畅；观察者将此归因于相互竞争的标准、不利于数据共享的商业激励，以及语义互操作性的难度，这促使了基于标准的交换平台的发展。

Key figures

• Ashish Jha
• David Blumenthal
• Kenneth Mandl
• Isaac Kohane

Seminal works

• jha-2009
• mandel-2016

Frequently asked questions

句法互操作性与语义互操作性有什么区别？

句法互操作性意味着两个系统可以以共享格式交换数据；语义互操作性意味着接收系统也能解释数据的含义，这通常需要共享的术语和标准。

为什么电子健康记录不仅仅用于直接护理？

因为它们积累了详细的纵向数据，记录支持二次使用，如质量测量、分析和研究，尽管这种重用取决于数据质量、结构和适当的治理。