决策能力与替代决策

决策能力是指一个人在特定时间做出特定医疗决定的能力，通常围绕理解相关信息、认识其对自身的影响、权衡各种选择以及表达意愿来界定。当缺乏决策能力时，则由替代决策接管，即由指定或默认的代表替患者做出决定。在老年病学和临终关怀中，由于认知障碍常见，这两者都至关重要。

Definition

决策能力是临床评估的做出特定医疗决定的能力，通常通过理解、认识、推理和表达选择的能力来描述；替代决策是指在患者缺乏决策能力时，由授权代表替其做出医疗安排，通常以替代判断为指导，若无法做到，则以患者的最佳利益为指导。

Scope

本主题涵盖决策能力的概念和组成部分，它与法律上的“行为能力”有何不同，以及替代决策的框架，包括替代判断和最佳利益原则。它是一个概念性参考，不提供用于判断特定患者决策能力的工具、阈值或协议，因为这属于临床判断，有时也涉及法律判断。

Core questions

• 决策能力的公认组成部分是什么？
• 决策能力与法律行为能力有何不同？为何它具有决策特异性？
• 谁可以担任替代决策者？他们依据什么标准做出决定？
• 替代者预测患者意愿的准确性如何？这会给他们带来什么代价？

Key concepts

• 理解、认识、推理和表达选择
• 决策特异性和时间特异性能力
• 决策能力与法律行为能力
• 替代决策者（代理人）
• 替代判断标准
• 最佳利益标准
• 替代者准确性和决策负担

Mechanisms

能力通常根据四种能力进行评估：理解相关信息、认识其对自身情况的重要性、权衡各种选择以及表达意愿；它是针对特定时间特定决策进行判断的，因此一个人可能对某个决策有能力，但对另一个决策则没有（Appelbaum, 2007）。当缺乏决策能力时，由替代者做出决定，理想情况下通过替代判断，重构患者本会做出的选择，否则则根据患者的最佳利益。替代者对患者意愿的预测并不完美，而且这一角色可能会带来持久的情感负担，这些发现为如何支持替代决策提供了依据（Shalowitz, 2006; Wendler, 2011）。

Clinical relevance

本条目解释了决策能力和替代决策是如何概念化的，以便读者理解当患者无法做出决定时，由谁以及基于何种原则做出决定。它具有参考教育性，不具指导性：确定个体能力或合适的替代者是临床和法律判断，本条目不提供此类判断。

Epidemiology

在临终阶段以及患有痴呆或谵妄的老年人中，决策能力受损很常见，因此经常需要替代决策。一项系统综述发现，替代者预测患者治疗偏好的准确性仅为中等（Shalowitz, 2006），另一项研究发现，担任替代者常常会带来巨大且有时是持久的情感负担（Wendler, 2011）。

Evidence & guidelines

能力评估广泛通过Appelbaum（2007）阐述的四能力模型进行描述。系统综述描述了替代者准确性的局限性（Shalowitz, 2006）以及替代者所经历的负担（Wendler, 2011）。这些发现促使人们采取预先护理计划的方法，以使替代者做好决策准备，而不是仅仅依赖书面指令（Sudore, 2010）。

History

当代临床上将决策能力与法律上的行为能力区分开来的概念，是在20世纪后期通过知情同意方面的工作而巩固的，四能力框架成为标准参考（Appelbaum, 2007）。后来，人们开始关注替代决策的有效性和人类成本，促使对替代者准确性和负担进行系统研究（Shalowitz, 2006; Wendler, 2011）。

Debates

替代者的替代判断有多可靠？

替代者预测患者偏好的准确性仅为中等，并且可能承受沉重的情感负担，这引发了关于替代判断应有多大权重以及如何最好地支持替代者并提前做好准备的问题。

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

能力和行为能力有什么区别？

能力是对一个人在特定时间做出特定决定的能力的临床判断，并且可能因决策而异。行为能力是一种法律地位，通常由法院决定。在实践中，临床医生评估能力；行为能力是正式的法律指定。

什么标准指导替代者的决策？

替代者通常应采用替代判断，根据患者已知的价值观和意愿做出决定。当这些未知时，替代者应以患者的最佳利益行事。